ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Elaborar y validar una estrategia de intervención breve basada en el concepto de implementation intention para promover la adhesión a los antidiabéticos orales en personas con diabetes mellitus tipo 2 que realizan seguimiento en la atención primaria. Métodos Estudio metodológico realizado en una unidad de salud primaria de Carmo do Cajuru, Minas Gerais, Brasil, entre mayo de 2022 y abril de 2023. Las etapas llevadas a cabo fueron la elaboración de la intervención basada en el concepto de implementation intention, la validación del contenido por siete especialistas y la evaluación de la comprensibilidad por 11 personas con diabetes mellitus tipo 2. El comité de especialistas evaluó la relevancia, la comprensibilidad y el alcance de la intervención, y el público destinatario evaluó solo la comprensibilidad mediante una entrevista cognitiva. La concordancia entre los especialistas se evaluó mediante el índice de validez de contenido (IVC) de los ítems y total, donde se consideró satisfactorio IVC de los ítems y total ≥ 0,85. Resultados La estrategia de la intervención fue denominada “Plan para enfrentar las dificultades de tomar antidiabéticos orales” y su versión final validada estuvo compuesta por un conjunto de instrucciones iniciales, un tópico sobre el comportamiento esperado, una columna con 13 dificultades posibles y una columna con 16 soluciones posibles para las dificultades enumeradas. Se obtuvo un IVC total de 0,99, y la estrategia de intervención fue comprendida por el público destinatario. Conclusión La estrategia de intervención breve obtuvo evidencia de validez de contenido. Esta tecnología podrá justificar y motivar la práctica de profesionales de la salud, principalmente de enfermeros(as), para mejorar su forma de abordar a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 respecto a la adhesión a los antidiabéticos orales. Introdução Ensaios controlados randomizados e revisões sistemáticas têm mostrado que a adesão aos medicamentos antidiabéticos orais (ADOs) é um comportamento complexo. As principais barreiras identificadas para a não adesão aos ADOs em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) estão relacionadas aos seguintes fatores: pessoais (idade, condições socioeconômicas, nível educacional etc.); complexidade do regime terapêutico (duração do tratamento, número de comorbidades, presença de complicações, polifarmácia, classe dos ADOs prescritos etc.) e fatores relacionados aos serviços de saúde (custos com o tratamento, acesso aos serviços de saúde, frequência de consultas etc.). Além disso, falta consenso sobre o que é uma adequada adesão ao tratamento do DM2.(1-4) Por outro lado, tem sido recomendado que a elaboração de intervenções seja sustentada por uma avaliação individual das crenças, potenciais barreiras, experiências com o uso de medicamentos, recursos disponíveis e o contexto da prática clínica onde o tratamento será realizado.(1,3,5) Argumenta-se também que intervenções baseadas em modelos teóricos podem ser mais efetivas para produzir resultados benéficos quanto aos comportamentos relacionados à saúde, incluindo a adesão medicamentosa.(3,5-7) Modelos teóricos têm sido usados para elucidar e otimizar a adoção de comportamentos relacionados à saúde, incluindo o comportamento de aderir ao uso dos medicamentos. Em alguns deles, a intenção ou motivação é o principal determinante do comportamento.(7-9) Porém, apesar das intenções positivas, lacunas podem impedir que as pessoas possam traduzir sua intenção em comportamento.(8)O conceito de implementation intention preconiza que as pessoas com intenção positiva elaborem planos de superação de barreiras para favorecer a realização do comportamento desejado, reduzindo a lacuna entre intenção e implementação do comportamento.(8) Implementation intention são planos no formato “se...então” (“if...then”) que objetivam identificar barreiras que dificultam a realização do comportamento relacionando-as com os planos de superação (“se a situação “A” ocorrer, então realizarei a ação “B” para efetivar o comportamento “C”). Este modelo teórico permite que as pessoas mentalmente automatizem a execução de comportamentos planejados, passem a lidar mais rapidamente com situações críticas e tornem-se o centro do processo de cuidar, pois suas preferências e valores foram considerados, contribuindo para a satisfação pessoal e maior flexibilidade para realizar o comportamento pretendido.(8,10) Em geral, enfermeiros da atenção primária são a maior força de trabalho, sendo fundamentais para fortalecer este nível de saúde.(11,12) Assim, é promissor o desenvolvimento por estes profissionais de intervenções baseadas no conceito de implementation intention para promover a adesão de pessoas com DM2 aos ADOs. Um estudo clínico randomizado foi conduzido no Brasil para verificar o efeito de planos if...then em pessoas com DM2 em uso de ADOs acompanhadas na atenção primária. Foi observado que o programa de intervenção melhorou significantemente o comportamento de adesão, os níveis de hemoglobina glicada e o estresse relacionado ao DM2. Porém, o tempo para desenvolver os planos e a intervenção foi estendido.(3,13) Segundo nossa hipótese, compilar estes planos if...then pode facilitar a aplicação desta tecnologia na prática clínica e contribuir para uma maior adesão e satisfação das pessoas com DM2. Portanto, o objetivo do presente estudo foi desenvolver e validar uma estratégia de intervenção breve baseada no conceito de implementation intention para promover a adesão ao uso de antidiabéticos orais em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 em acompanhamento na atenção primária. Métodos Estudo do tipo metodológico. Estes estudos descrevem a lógica, os processos de tomada de decisão, os métodos e achados desde o início da intervenção até sua versão disponível para os testes de viabilidade, piloto ou de eficácia antes de um ensaio clínico randomizado.(14) As etapas percorridas envolveram a construção da estratégia de intervenção, a validação de seu conteúdo por um comitê de especialistas e a avaliação de sua compreensibilidade junto ao público-alvo. A coleta de dados ocorreu em domicílios atendidos por uma unidade de saúde primária localizada em Carmo do Cajuru, (MG, Brasil) entre maio de 2022 e abril de 2023. A primeira etapa foi baseada em resultados de estudos anteriores(3,13) que identificaram barreiras e soluções para efetivar o comportamento de tomar os ADOs em pessoas com DM2 em seguimento na atenção primária usando o conceito de implementation intention.(8) Tais estudos identificaram diferentes situações (esquecimento, presença de eventos adversos e incompreensão do motivo de uso dos ADOs, entre outros.) que podem ocorrer no cotidiano (trabalho ou lazer) de pessoas com DM2 e podem ser consideradas dificultadoras para a tomada de ADOs. Além disso, eles listaram planos de superação destes desafios (tais como planos para possibilitar melhor visualização das caixas de medicamentos e estabelecer uma rotina para alimentação), conforme os conceitos teóricos do implementation intention.(8) No presente estudo, foi realizada leitura exaustiva dos planos e soluções propostos em estudos anteriores(3,13) para construir uma estratégia de intervenção a partir da categorização, por similaridade, dos planos para adesão ao uso de ADOs. Os itens seguintes foram considerados como essenciais: título, descrição do comportamento esperado, listas de obstáculos para tomar os ADOs e as respectivas soluções e um espaço para relacionar as dificuldades com as soluções elencadas. A validação de conteúdo foi realizada por um comitê de especialistas. Para recrutar os especialistas foram considerados os seguintes critérios de inclusão: ser enfermeiro, mestre ou doutor, especialista na área (diabetes mellitus, adesão medicamentosa ou comportamento em saúde), conhecimento e/ou habilidade adquiridos por experiência profissional mínima de um ano (assistência, ensino ou pesquisa), experiência no desenvolvimento de tecnologias em saúde e estudos de validação. Foram excluídos os que responderam ao instrumento de coleta de dados de forma incompleta e/ou não o devolveram no prazo de 30 dias. A busca por especialistas foi realizada na Plataforma Lattes (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) inserindo os termos “diabetes mellitus tipo 2”, “adesão medicamentosa”, “uso seguro de medicamentos” e “estudos de validação”. Foram convidados 19 profissionais por meio de uma rede de contatos: 12 deles não retornaram, e a amostra resultou em sete especialistas. O número mínimo de seis especialistas foi considerado conforme recomendação prévia envolvendo a elaboração de escalas psicométricas.(15) Para a coleta de dados, os participantes receberam uma carta convite contendo: objetivo do estudo, termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), estratégia de intervenção breve e um instrumento de caracterização sociodemográfica (iniciais, sexo, idade (anos completos), tempo de formação, cidade onde trabalha, titulação, ocupação atual, tempo de formação, local de trabalho, experiência assistencial e docente com publicação na área). Os especialistas foram então convidados a avaliar a intervenção usando um formulário composto por uma escala tipo Likert de quatro pontos. De acordo com o Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN)(16)três propriedades foram avaliadas: Relevância (se o item é considerado relevante ao construto conforme a população e o contexto de uso: 1. definitivamente não é relevante; 2. não relevante; 3. relevante e 4. definitivamente relevante); Compreensibilidade (se o item é considerado compreensível pela população de interesse como pretendido: 1. definitivamente não compreensíveis, 2. não compreensíveis, 3. compreensíveis e 4. definitivamente compreensível) e Abrangência (se todos conceitos-chave e dimensões necessárias foram incluídos: 1. não abrangente, 2. ligeiramente abrangente, 3. abrangente e 4. fortemente abrangente). Após a validação pelo comitê de especialistas, a estratégia de intervenção foi aplicada na população-alvo para avaliação de sua compreensibilidade. Por meio de um cadastro de pessoas com DM2 realizado por agentes comunitários de saúde da unidade, a interventora convidou os participantes ao estudo via contato telefônico. No dia agendado, ela foi ao domicílio dos participantes para a coleta de dados. Foram incluídas pessoas com idade ≥18 anos com DM2, que usam ADOs por pelo menos seis meses, em acompanhamento na unidade de saúde relacionada ao estudo e que mostraram capacidade para estabelecer comunicação efetiva.(17)Foram excluídas pessoas às quais ADOs eram administrados por um cuidador, que estiveram internadas nos últimos 30 dias ou apresentaram complicações graves do DM2. Foram incluídos 11 participantes; este número foi definido pelo critério de saturação.(18)Foi realizada uma entrevista para coletar as características sociodemográficas e clínicas (I. Identificação do usuário; II. Perfil sociodemográfico: sexo, estado civil, escolaridade, arranjo familiar e renda familiar; III. Caracterização clínica: tempo de diagnóstico de DM2, tratamento medicamentoso prescrito atual, tempo de uso dos ADOs e modo de acesso aos medicamentos) e para aplicar a estratégia de intervenção. Ao disponibilizar a ferramenta impressa aos participantes, a interventora leu as instruções e explicou que eles deveriam ler e identificar as dificuldades enfrentadas por eles enfrentadas para tomar os ADOs e, então, elencar as soluções mais adequadas. Finalmente, os participantes deveriam relacionar, cada dificuldade com a solução escolhida para sua superação. Ao finalizar o preenchimento da estratégia de intervenção, foi usada a técnica da entrevista cognitiva(19) para investigar a compreensão, a presença de ambiguidades, as interpretações errôneas dos itens, bem como avaliar a aceitação do layout e as instruções para preenchimento. A interventora se dirigiu aos participantes mostrando interesse em ouvi-los; em seguida, ela fez algumas perguntas para verificar se a estratégia de intervenção foi de fato compreendida. As sugestões e comentários feitos pelos participantes foram anotados e usados para alterar os itens da estratégia. Os itens avaliados são apresentados no quadro 1. Quadro 1 Itens para avaliar a compreensibilidade e questões relacionadas Itens Questões relacionadas a) Compreensão das perguntas O que o você achou desta estratégia para melhorar o seu comportamento de tomar seus medicamentos? Qual sua opinião sobre cada item da estratégia? b) Recuperação da memória de informações pertinentes Você achou fácil ou difícil preencher as lacunas? Quais pontos foram os mais fáceis e quais foram os mais difíceis? c) Processo de decisão Você achou difícil interpretar as dificuldades e soluções? d) Processo de resposta Hoje nós conversamos sobre qual assunto? Quais foram os principais pontos chave trabalhados? Os dados foram analisados pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; v. 21.0). Para analisar a concordância dos especialistas sobre os itens da estratégia de intervenção, foi calculado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) usando o cálculo do Item-Level Content Validity Index (I-CVI) (que corresponde à concordância dos especialistas com cada item avaliado) e o IVC-total. O valor do I-CVI foi calculado dividindo o número de especialistas que pontuaram escores 3 ou 4 neste item pelo número total de especialistas; o IVC-total corresponde à média de todos I-CVI. O item que obteve média ≥0,85 foi considerado como desejado na validação.(20) Foi realizado o teste binomial para mensurar a proporção de concordância de cada item entre os especialistas; uma proporção de concordância ≥85% foi considerada satisfatória. Para as demais análises foi considerado um nível de significância de 5%. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição proponente (parecer 5.394.132) (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 56885422.5.0000.5545) e cumpriu as exigências da Resolução 466/2012 (Conselho Nacional de Saúde, CNS). Todos participantes assinaram o TCLE. Resultados A estratégia de intervenção breve foi denominada “Plano de enfrentamento de dificuldades para tomar antidiabéticos orais”. O conteúdo foi validado por sete especialistas. Todos participantes eram enfermeiros, com idade média de 37,4 (±6,7) anos e tempo médio de formação de 14,1(±7,3) anos. A maioria (n=5; 81,3%) era docente e doutor em instituições públicas de ensino superior; outros (n=2; 18,8%) eram enfermeiros especialistas assistenciais na atenção primária ou secundária. Todos especialistas tinham publicação com temas relacionados ao DM ou comportamentos em saúde. Na etapa de validação de conteúdo, o IVC-total foi 0,99; o teste binomial evidenciou significância estatística (p<0,001) para concordância ≥0,85 entre os especialistas em todos itens avaliados (Tabela 1). Tabela 1 Concordância dos especialistas sobre os itens da estratégia de intervenção breve Variáveis Relevância Compreensibilidade n (%)* I-CVI** n (%)* I-CVI** Título 7(100) 1,00 7(100) 1,00 Instruções 7(100) 1,00 6(85,7) 0,86 Comportamentos esperados 7(100) 1,00 7(100) 1,00 Dificuldades 1: Esquecer de tomar os medicamentos… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 2: Esquecer de retirar os medicamentos… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 3: Esquecer de levar os @@medicamentos… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 4: Ter hipoglicemia… 7(100) 1,00 6(85,7) 0,86 5: Ter boca seca ou sede 7(100) 1,00 7(100) 1,00 6: Ter diarreia… 7(100) 1,00 6(85,7) 0,86 7: Não ter rotina refeições… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 8: Não ter rotina para refeições no trabalho… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 9: Não entender a receita… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 10: Usar muitos medicamentos 7(100) 1,00 7(100) 1,00 11: Não entender o motivo do medicamento... 7(100) 1,00 7(100) 1,00 12: Não entender totalmente o que… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 13: Falta do medicamento na unidade… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 Soluções 1: Deixar as caixas dos medicamentos à vista… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 2: Pedir ajuda para familiares… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 3: Escrever o nome e o horário do medicamento... 7(100) 1,00 7(100) 1,00 4: Comparecer nas consultas… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 5: Utilizar lembretes no telefone 7(100) 1,00 7(100) 1,00 6: Manter medicamento na bolsa, mochila... 7(100) 1,00 7(100) 1,00 7: Organizar os medicamentos em caixa organizadora… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 8: Criar uma rotina de alimentação… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 9: Beber pequenos goles de água… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 10: Comer de 3h/3h em pequenas… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 11: Procurar médico de referência para substituição… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 12: Estabelecer pausa no trabalho… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 13: Procurar enfermeiro ou médico para tirar dúvidas… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 14: Participar do grupo de diabetes da unidade… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 15: Organizar as atividades do trabalho para... 7(100) 1,00 7(100) 1,00 16: Procurar outro posto de saúde… 7(100) 1,00 7(100) 1,00 Abrangência n(%)* I-CVI** IVC-total 7(100) 1,00 0,99 *Percentual de concordância no item; **Item-Level Content Validity Index Na etapa de validação com especialistas, apenas uma rodada foi necessária; porém, alguns fizeram sugestões para melhorar a estratégia de intervenção (Quadro 2). Na etapa de aplicação junto ao público-alvo para verificar a compreensibilidade (entrevista cognitiva), participaram 11 pessoas com DM2 em uso de ADO há 4(±1,1) anos e com média de idade de 59,5(±9,1) anos. A média de escolaridade foi 6,1(±1,9) anos. Sete (77,0%) participantes moravam com companheiro(a) e tinham renda média de 2,5(±0,9) salários-mínimos (em 2023: R$1.302,00). Todas sugestões dadas pelo público-alvo foram aceitas independentemente do valor obtido pelo IVC. Nas entrevistas cognitivas, os participantes referiram que “são coisas que acontecem mesmo, que atrapalham a rotina de tomar o remédio; ficou muito bom” (Participante 1); “gostei do quadro” (referindo-se ao layout), “vai ajudar muito a pensar em como melhorar a rotina de tomar o remédio” (Participante 4); “vou usar esse jeito de pensar para não esquecer de tomar meus remédios” (Participante 9); “foi fácil de ligar as dificuldades com as soluções” (Participante 8) (Quadro 2). Quadro 2 Modificações realizadas na estratégia de intervenção breve a partir das sugestões de especialistas e público-alvo Itens Comitê de especialistas Sugestões dos participantes Itens modificados Dificuldade 2 Substituir o termo “retirar” por “pegar” os medicamentos Esquecer de pegar os medicamentos no posto de saúde Dificuldade 4 Explicar o que significa apresentar hipoglicemia Ter hipoglicemia, que pode ser percebida com a presença de suor excessivo, coração acelerado e tremedeira Dificuldade 6 Substituir o termo “empachamento” por um termo mais popular usado na região Ter diarreia ou sensação de barriga estufada Dificuldade 7 Incluir o termo “realizar as refeições” Não ter rotina para realizar as refeições no meu ambiente de trabalho Solução 3 Incluir o termo “ou em um lugar fácil de ver” Escrever o nome e o horário do medicamento e colocar na porta da geladeira ou em outro lugar fácil de ver Solução 10 Substituir a solução “Comer de 3 em 3 h em pequenas quantidades (solução 10) Levar sempre comigo lanches práticos e saudáveis quando estiver no trabalho ou passeando Solução 13 Substituir o termo “de modo claro” por “de modo compreensível” Procurar enfermeiro ou médico para tirar dúvidas ou pedir para reescrever a receita de modo compreensível Itens Público-alvo Sugestões dos participantes Itens modificados Título Substituir o termo “obstáculos” por “dificuldades” Plano de enfrentamento de dificuldades para tomar antidiabéticos orais Dificuldade 1 Substituir o termo “horários prescritos” por “horários receitados pelo médico” Esquecer de tomar os medicamentos nos horários receitados pelo médico Dificuldades 7-8 Substituir o termo “ausência de rotina para realizar as refeições” por “não ter hora certa para realizar as refeições” Não ter hora certa para realizar as refeições e Não ter hora certa para realizar as refeições no meu trabalho Solução 11 Substituir o termo “procurar médico de referência” por “procurar médico que faz o acompanhamento” Procurar o médico que faz o acompanhamento para possível substituição do medicamento ou ajuste de dose O quadro 3 apresenta a versão final da estratégia de intervenção; ela foi composta por um guia contendo instruções, um tópico explicando o comportamento pretendido e colunas com possíveis dificuldades (13) e soluções (16). Quadro 3 Versão final da estratégia de intervenção “Plano de enfrentamento de dificuldades para tomar antidiabéticos orais” Instruções: Abaixo, são apresentadas algumas dificuldades para tomar os medicamentos para o tratamento do diabetes incluindo possíveis soluções. Trace uma linha unindo as dificuldades que se relacionam a você (coluna da esquerda) às soluções para elas (coluna da direita). Para cada dificuldade, escolha até três soluções. Comportamento: tomar os medicamentos para tratamento do diabetes diariamente, nos horários e quantidade indicados conforme foram receitados pelo seu médico. DIFICULDADES SOLUÇÕES Esquecer de tomar os medicamentos nos horários receitados pelo médico Deixar as caixas dos medicamentos em locais fáceis de ver Esquecer de pegar os medicamentos no posto de saúde Pedir a familiares e/ou amigos para me ajudarem a lembrar de tomar os medicamentos Esquecer de levar os medicamentos para o meu trabalho ou quando estiver passeando Escrever o nome e o horário de tomar o medicamento e colocar na porta da geladeira ou em outro lugar fácil de ver Ter hipoglicemia: ela pode ser percebida pela presença de suor excessivo, coração acelerado e tremedeira Ir às consultas e exames agendados Ter boca seca ou sede Usar lembretes no celular Ter diarreia ou sensação de barriga estufada Manter o medicamento na bolsa, mochila ou bolso da camisa e andar com uma garrafa de água Não ter hora certa para realizar as refeições Colocar os medicamentos em uma caixa organizados por horários do dia Não ter hora certa para realizar as refeições no meu trabalho Criar uma rotina de alimentação diária associá-la aos horários de tomada dos medicamentos Não entender a receita do médico Beber pequenos goles de água durante o dia Usar muitos medicamentos Levar sempre lanches práticos e saudáveis para comer quando estiver no trabalho ou passeando Não entender o motivo do medicamento prescrito Procurar pelo médico que faz o acompanhamento para uma possível substituição do medicamento ou ajuste da dose Não entender como é o tratamento do diabetes Ter intervalos no trabalho para fazer as refeições e tomar os medicamentos Falta do medicamento no posto de saúde Procurar enfermeiro ou médico para tirar dúvidas ou pedir para ele reescrever a receita de modo compreensível Outras: Participar do grupo de diabetes na unidade de saúde para aprender mais sobre os cuidados necessários Organizar as pausas durante o trabalho para conseguir comer corretamente e tomar os medicamentos Procurar outra unidade de saúde ou uma farmácia popular mais próxima Outras: Discussão Pessoas com DM2 frequentemente relatam dificuldades para tomar os medicamentos prescritos devido à complexidade dos regimes terapêuticos, crenças sobre os medicamentos e acesso aos serviços de saúde.(1,2,21) Neste contexto, intervenções conduzidas por enfermeiros e centradas nas pessoas podem ser altamente eficazes para promover o comportamento de adesão aos ADOs.(2,3)Estes profissionais têm proposto tecnologias, tais como cartilhas educativas,(6) instrumentos de medidas(22) e tecnologias móveis(23) para efetivar o comportamento de adesão medicamentosa. Contudo, ainda não foi divulgada uma intervenção breve, construída e validada para este fim com foco no perfil dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). Este estudo compilou barreiras e soluções para efetivar a tomada de ADOs com base no conceito da implementation intention. A partir deste modelo teórico, é possível formar planos do tipo “se... então” (“if...then”) e então construir metas individuais, realistas, sucintas, fáceis de entender e definidas pela própria pessoa. Assim, uma intervenção com essas características é promissora às pessoas atendidas em serviços de atenção primária no Brasil uma vez que os baixos níveis de escolaridade e literacia em saúde prevalecem nesta população e são desafios aos profissionais da saúde para mudanças de comportamento. A validação de conteúdo por um comitê de especialistas foi uma das etapas realizadas. Nesta etapa foi constatado que os itens incluídos eram relevantes, compreensíveis e abrangentes quanto aos conceitos necessários para disponibilizar a intervenção. A validação de conteúdo é um dos tipos de validação de instrumentos de medida de variáveis subjetivas, sendo definida como a condição na qual os itens mensurados correspondem ao construto a ser aferido. Assim, esta é uma etapa fundamental em que falhas podem comprometer a medida proposta.(17,23) Este tipo de validação também tem sido aplicado para validar o conteúdo de taxonomias,(24) questionários de entrevista motivacional(25)e estratégias de intervenção(26) a exemplo do presente estudo. Durante esta etapa, todos os itens avaliados obtiveram I-CVI e IVC-total satisfatórios conforme recomendado pela literatura. A avaliação da compreensão pelo público-alvo foi outra etapa percorrida neste estudo. A partir da técnica de entrevista cognitiva,(19) os participantes puderam avaliar a intervenção e relatar as dificuldades identificadas no conteúdo e aparência. Neste estudo, cinco itens (título, dificuldades 1, 7 e 8 e solução 11) não apresentaram total compreensão pelo público-alvo sendo alterados após as sugestões recebidas. Os resultados da entrevista cognitiva mostraram os aspectos positivos desta estratégia. Sua viabilidade foi apoiada pelos participantes em falas direcionadas a: contribuição da intervenção para tomar os ADOs, facilidade para identificar barreiras e possibilidade de compreender a importância não só do autogerenciamento do DM2 mas também da adesão medicamentosa. Além disso, os participantes relataram satisfação pois se sentiram acolhidos com a experiência da participação. O desenvolvimento de uma estratégia de intervenção baseada em um referencial teórico robusto(8) e os critérios de avaliação da validação de conteúdo apoiados por recomendação metodológica internacional(16) são os pontos fortes deste estudo. Quanto às limitações, a inclusão recomendada de um membro da população-alvo no comitê de especialistas não foi realizada. Porém, a participação e opinião dessas pessoas foi valorizada durante a entrevista cognitiva como recomendado pela literatura.(27) A desejabilidade social também pode ser considerada uma limitação. Ela se refere ao viés cognitivo ou comportamental em que os participantes respondem de uma maneira enviesada ou tendenciosa para apresentar uma imagem socialmente aceitável de si mesmos em detrimento da veracidade ou precisão das respostas. Esse fenômeno está associado à busca de aprovação social e minimização de comportamentos ou traços considerados socialmente indesejáveis.(28) Para minimizar esse viés, os participantes que tiveram contato anterior com os autores do estudo não foram incluídos. Finalmente, pode ser considerado o viés de memória referente à distorção sistemática das lembranças e recordações dos participantes, influenciando a precisão e a confiabilidade dos dados coletados. Para mensurar a eficácia e efetividade da intervenção, futuros estudos são recomendados em uma amostra representativa da população-alvo. A realização de estudos de viabilidade, explorando logística, recursos e desafios práticos da implementação da intervenção em cenários de cuidados de saúde reais, fornecerá insights valiosos para assegurar sua aplicabilidade e sustentabilidade no contexto clínico. Uma abordagem mais aprofundada sobre a aceitação, adesão e satisfação dos usuários com a intervenção também pode enriquecer a compreensão de seus efeitos e limitações, contribuindo para seu refinamento contínuo e adaptação às necessidades clínicas e contextuais. Conclusão A estratégia de intervenção breve foi sustentada por evidências satisfatórias de validade de conteúdo. Esta tecnologia pode fundamentar e motivar profissionais da saúde da atenção primária, principalmente enfermeiro(a)s, a aperfeiçoarem sua abordagem às pessoas com diabetes mellitus tipo 2 em relação à adesão aos antidiabéticos orais. Esquecimento, ausência de rotina para realizar refeições e eventos adversos foram algumas barreiras incluídas nesta tecnologia em saúde. Os principais planos de enfrentamento envolveram ações do cotidiano como deixar os comprimidos em local de fácil acesso e estabelecer rotinas para se alimentar. Agradecimentos O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001”. Referências 1 1. Alenazi F, Peddle M, Bressington D, Mahzari M, Gray R. Adherence therapy for adults with type 2 diabetes: a feasibility study of a randomized controlled trial. Pilot Feasibility Stud. 2023;9(1):71. Alenazi F Peddle M Bressington D Mahzari M Gray R Adherence therapy for adults with type 2 diabetes: a feasibility study of a randomized controlled trial Pilot Feasibility Stud 2023 9 1 71 2 2. Piragine E, Petri D, Martelli A, Calderone V, Lucenteforte E. Adherence to oral antidiabetic drugs in patients with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2023;12(5):1981. Piragine E Petri D Martelli A Calderone V Lucenteforte E Adherence to oral antidiabetic drugs in patients with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis J Clin Med 2023 12 5 1981 3 3. Trevisan DD, São-João T, Cornélio M, Jannuzzi F, de Sousa MR, Rodrigues R, et al. Effect of an 'implementation intention' intervention on adherence to oral anti-diabetic medication in Brazilians with type 2 diabetes. Patient Educ Couns. 2020;103(3):582-8. Trevisan DD São-João T Cornélio M Jannuzzi F de Sousa MR Rodrigues R et al Effect of an 'implementation intention' intervention on adherence to oral anti-diabetic medication in Brazilians with type 2 diabetes Patient Educ Couns 2020 103 3 582 588 4 4. Teng CL, Chan CW, Wong PS. Medication Adherence of persons with type 2 diabetes in Malaysia: a scoping review and meta-analysis. J ASEAN Fed Endocr Soc. 2022;37(1):75-82. Teng CL Chan CW Wong PS Medication Adherence of persons with type 2 diabetes in Malaysia: a scoping review and meta-analysis J ASEAN Fed Endocr Soc 2022 37 1 75 82 5 5. Gow K, Rashidi A, Whithead L. Factors influencing medication adherence among adults living with diabetes and comorbidities: a qualitative systematic review. Curr Diab Rep. 2023;24(2):19-25. Gow K Rashidi A Whithead L Factors influencing medication adherence among adults living with diabetes and comorbidities: a qualitative systematic review Curr Diab Rep 2023 24 2 19 25 6 6. Roquini GR, Avelar NR, Santos TR, Oliveira MR, Neto NM, Sousa MR, et al. Construction and validation of an educational booklet to promote adherence to oral antidiabetics. Cogitare Enferm. 2021;26:e80659. Roquini GR Avelar NR Santos TR Oliveira MR Neto NM Sousa MR et al Construction and validation of an educational booklet to promote adherence to oral antidiabetics Cogitare Enferm 2021 26 e80659 7 7. Quaschning K, Koerner M, Wirtz MA. Analyzing the effects of barriers to and facilitators of medication adherence among patients with cardiometabolic diseases: a structural equation modeling approach. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):588. Quaschning K Koerner M Wirtz MA Analyzing the effects of barriers to and facilitators of medication adherence among patients with cardiometabolic diseases: a structural equation modeling approach BMC Health Serv Res 2022 22 1 588 8 8. Bieleke M, Keller L, Gollwitzer PM. If-then planning. self-control, and boredom as predictors of adherence to social distancing guidelines: evidence from a two-wave longitudinal study with a behavioral intervention. Curr Psychol. 2023;42(11):9095-108. Bieleke M Keller L Gollwitzer PM If-then planning. self-control, and boredom as predictors of adherence to social distancing guidelines: evidence from a two-wave longitudinal study with a behavioral intervention Curr Psychol 2023 42 11 9095 9108 9 9. Anagaw TF, Tiruneh MG, Fenta ET. Application of behavioral change theory and models on COVID-19 preventive behaviors, worldwide: A systematic review. SAGE Open Med. 2023;11:20503121231159750. Anagaw TF Tiruneh MG Fenta ET Application of behavioral change theory and models on COVID-19 preventive behaviors, worldwide: A systematic review SAGE Open Med 2023 11 20503121231159750 10 10. van Timmeren T, de Wit S. Instant habits versus flexible tenacity: do implementation intentions accelerate habit formation? Q J Exp Psychol (Hove). 2023;76(11):2479-92. van Timmeren T de Wit S Instant habits versus flexible tenacity: do implementation intentions accelerate habit formation? Q J Exp Psychol (Hove) 2023 76 11 2479 2492 11 11. Swanson M, Wong ST, Martin-Misener R, Browne AJ. The role of registered nurses in primary care and public health collaboration: A scoping review. Nurs Open. 2020;7(4):1197-207. Swanson M Wong ST Martin-Misener R Browne AJ The role of registered nurses in primary care and public health collaboration: A scoping review Nurs Open 2020 7 4 1197 1207 12 12. Gasperini G, Renzi E, Longobucco Y, Cianciulli A, Rosso A, Marzuillo C, et al. State of the Art on family and community health nursing international theories, models and frameworks: a scoping review. Healthcare (Basel). 2023;11(18):2578. Gasperini G Renzi E Longobucco Y Cianciulli A Rosso A Marzuillo C et al State of the Art on family and community health nursing international theories, models and frameworks: a scoping review Healthcare (Basel) 2023 11 18 2578 13 13. Trevisan DD, São-João TM, Cornélio ME, Sousa MR, Rodrigues RC, Lima MH. Action and coping plans related to the behavior of adherence to oral antidiabetic medication. Med (N Y). 2021;54(1):e-172558. Trevisan DD São-João TM Cornélio ME Sousa MR Rodrigues RC Lima MH Action and coping plans related to the behavior of adherence to oral antidiabetic medication Med (N Y) 2021 54 1 e-172558 14 14. Hoddinott P. A new era for intervention development studies. Pilot Feasibility Stud. 2015;1(1):36. Hoddinott P A new era for intervention development studies Pilot Feasibility Stud 2015 1 1 36 15 15. Pasquali L. Princípios de elaboração de escalas psicológicas. Psiq Clin. 1998;25(5):206-23. Pasquali L Princípios de elaboração de escalas psicológicas Psiq Clin 1998 25 5 206 223 16 16. Terwee CB, Prinsen CA, Chiarotto A, Westerman MJ, Patrick DL, Alonso J, et al. COSMIN methodology for evaluating the content validity of patient-reported outcome measures: a Delphi study. Qual Life Res. 2018 May;27(5):1159-70. Terwee CB Prinsen CA Chiarotto A Westerman MJ Patrick DL Alonso J et al COSMIN methodology for evaluating the content validity of patient-reported outcome measures: a Delphi study Qual Life Res 2018 05 27 5 1159 1170 17 17. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975;23(10):433-41. Pfeiffer E A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients J Am Geriatr Soc 1975 23 10 433 441 18 18. Morse JM. "Data were saturated...". Qual Health Res. 2015;25(5):587-8. Morse JM "Data were saturated..." Qual Health Res 2015 25 5 587 588 19 19. Willis G. Cognitive interviewing: A tool for improving questionnaire design. Thousand Oaks (CA): Sage Publications; 2005. 335 p. Willis G Cognitive interviewing: A tool for improving questionnaire design Thousand Oaks (CA) Sage Publications 2005 335 20 20. Polit DF, Beck CT. The content validity index: are you sure you know what's being reported? Critique and recommendations. Res Nurs Health. 2006;29(5):489-97. Polit DF Beck CT The content validity index: are you sure you know what's being reported? Critique and recommendations Res Nurs Health 2006 29 5 489 497 21 21. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, et al.; on behalf of the American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023;46 Suppl 1:S97-110. ElSayed NA Aleppo G Aroda VR Bannuru RR Brown FM Bruemmer D et al on behalf of the American Diabetes Association 6. Glycemic Targets: Standards of Care in Diabetes-2023 Diabetes Care 2023 46 Suppl 1 S97 110 22 22. Jannuzzi FF, Cornélio ME, São-João TM, Gallani MC, Godin G, Rodrigues RC. Psychosocial determinants of adherence to oral antidiabetic medication among people with type 2 diabetes. J Clin Nurs. 2020;29(5-6):909-21. Jannuzzi FF Cornélio ME São-João TM Gallani MC Godin G Rodrigues RC Psychosocial determinants of adherence to oral antidiabetic medication among people with type 2 diabetes J Clin Nurs 2020 29 5-6 909 921 23 23. Sá JS, Garcia LF, Bernuci MP, Yamaguchi MU. Scientometrics on interventions used for adherence of hypertension and diabetes therapies. einstein (Sao Paulo). 2019;18:eAO4723. Sá JS Garcia LF Bernuci MP Yamaguchi MU Scientometrics on interventions used for adherence of hypertension and diabetes therapies einstein (Sao Paulo) 2019 18 eAO4723 24 24. Orrego C, Ballester M, Heymans M, Camus E, Groene O, Niño de Guzman E, et al.; COMPAR-EU Group. Talking the same language on patient empowerment: development and content validation of a taxonomy of self-management interventions for chronic conditions. Health Expect. 2021;24(5):1626-38. Orrego C Ballester M Heymans M Camus E Groene O Niño de Guzman E et al COMPAR-EU Group Talking the same language on patient empowerment: development and content validation of a taxonomy of self-management interventions for chronic conditions Health Expect 2021 24 5 1626 1638 25 25. Hocevar T, Anstiss T, Rotar Pavlic D. Content validity and cognitive testing in the development of a motivational interviewing self-assessment. Zdr Varst. 2024;63(1):46-54. Hocevar T Anstiss T Rotar Pavlic D Content validity and cognitive testing in the development of a motivational interviewing self-assessment Zdr Varst 2024 63 1 46 54 26 26. Chaitanya Putchavayala K, Rajesh SK, Singh D. Development, content validation, and feasibility of yoga module for smartphone addiction. Adv Mind Body Med. 2022;36(2):14-22. Chaitanya Putchavayala K Rajesh SK Singh D Development, content validation, and feasibility of yoga module for smartphone addiction Adv Mind Body Med 2022 36 2 14 22 27 27. Boateng GO, Neilands TB, Frongillo EA, Melgar-Quiñonez HR, Young SL. Best practices for developing and validating scales for health, social, and behavioral research: a primer. Front Public Health. 2018;6:149. Boateng GO Neilands TB Frongillo EA Melgar-Quiñonez HR Young SL Best practices for developing and validating scales for health, social, and behavioral research: a primer Front Public Health 2018 6 149 28 28. Vesely S, Klöckner CA. Social Desirability in Environmental Psychology Research: three Meta-Analyses. Front Psychol. 2020;11:1395. Vesely S Klöckner CA Social Desirability in Environmental Psychology Research: three Meta-Analyses Front Psychol 2020 11 1395 10.37689/acta-ape/2025AO0002521i Original Article Implementation intention in adherence to oral antidiabetic medications: intervention strategy validity 0000-0002-6998-9166 Trevisan Danilo Donizetti contributed to study design data analysis and interpretation article writing relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 1 0000-0002-0881-0337 Rodrigues Roberta Cunha Matheus contributed to study design data analysis and interpretation article writing relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 2 0000-0001-5465-602X Santos Gabriela dos contributed to study design data analysis and interpretation article writing relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 1 0000-0002-1975-0827 Andrade Silmara Nunes contributed to study design data analysis and interpretation article writing relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 1 0000-0002-9044-6588 Oliveira Flávia de contributed to study design data analysis and interpretation article writing relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 1 0000-0002-7003-165X Galindo Nelson Miguel Neto contributed to study design data analysis and interpretation article writing relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 3 0000-0001-6521-8324 Lima Maria Helena Melo contributed to study design data analysis and interpretation article writing relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 2 0000-0002-8520-6483 São-João Thais contributed to study design data analysis and interpretation article writing relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 2 4 1 Brazil Universidade Federal de São João del Rei, Divinópolis, MG, Brazil. 2 Brazil College of Nursing, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil. 3 Brazil Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Pernambuco, Pesqueira, PE, Brazil. 4 United States College of Nursing, University of Rhode Island, Kingston, RI, United States. Corresponding author: Danilo Donizetti Trevisan; E-mail: ddtrevisan@ufsj.edu.br Associate Editor: Paula Hino (https://orcid.org/0000-0002-1408-196X) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil Conflicts of interest: extracted from the master’s thesis “Desenvolvimento de estratégia de intervenção breve para promoção da adesão aos antidiabéticos orais”, presented to the Graduate Program in Nursing, Universidade Federal de São João del-Rei, in 2023. eAPE0002521i Abstract Objective To develop and validate a brief intervention strategy based on the concept of implementation intention to promote adherence to oral antidiabetics in people with type 2 diabetes mellitus being monitored in primary care. Method This is a methodological study carried out in a primary health unit in Carmo do Cajuru, Minas Gerais, Brazil, from May 2022 to April 2023. The stages taken involved intervention construction based on the concept of implementation intention, with validity of its content by seven experts and assessment of its comprehensibility by 11 people with type 2 diabetes mellitus. An expert committee assessed the intervention’s relevance, comprehensibility and comprehensiveness, and the target audience exclusively assessed their comprehensibility through a cognitive interview. Agreement among experts was assessed by the item and total Content Validity Index (CVI), with item and total CVI being considered satisfactory ≥ 0.85. Results The intervention strategy was called “Plan for coping with difficulties in taking oral antidiabetics”, and its final validated version was composed of a set of initial instructions, a topic on intended behavior, a column with 13 possible difficulties and a column with 16 possible solutions to the difficulties listed. A total CVI of 0.99 was obtained, and the intervention strategy was understood by the target audience. Conclusion The brief intervention strategy obtained evidence of content validity. This technology can support and motivate healthcare professionals’ practice, especially nurses, to improve their approach to users with type 2 diabetes mellitus in relation to adherence to oral antidiabetic medications. Adaptation, psychological Diabetes mellitus, type 2 Medication adherence Hypoglycemic agents Primary Health Care Health strategies Introduction Randomized controlled trials and systematic reviews have shown that adherence to oral antidiabetic (OADs) is a complex behavior. The main barriers identified for non-adherence to OADs in people with type 2 diabetes mellitus (T2DM) are related to the following factors: personal (age, socioeconomic conditions, educational level, etc.); complexity of therapeutic regimen (duration of treatment, number of comorbidities, presence of complications, polypharmacy, class of OADs prescribed, etc.); and healthcare services (treatment costs, access to healthcare services, frequency of consultations, etc.). Furthermore, there is a lack of consensus on what constitutes adequate adherence to T2DM treatment.(1-4) On the other hand, it has been recommended that developing interventions be supported by an individual assessment of beliefs, potential barriers, experiences with the use of medications, available resources and the context of clinical practice where treatment will be carried out.(1,3,5) It is also argued that interventions based on theoretical models may be more effective in producing beneficial results regarding health-related behaviors, including medication adherence.(3,5-7) Theoretical models have been used to elucidate and optimize the adoption of health-related behaviors, including the behavior of adhering to medication use. In some of them, intention or motivation is the main determinant of behavior.(7-9) However, despite positive intentions, gaps can prevent people from translating their intention into behavior.(8)The concept of implementation intention recommends that people with positive intentions develop plans to overcome barriers to promote the achievement of the desired behavior, reducing the gap between behavior intention and implementation.(8) Implementation intention are plans in the “if...then” format that aim to identify barriers that make it difficult to carry out the behavior, relating them to overcoming plans (“if situation “A” occurs, then I will perform action “B” to effect behavior “C”). This theoretical model allows people to mentally automate the execution of planned behaviors, deal more quickly with critical situations and become the center of the care process, as their preferences and values were considered, contributing to personal satisfaction and greater flexibility to carry out intended behavior.(8,10) In general, primary care nurses are the largest workforce, being fundamental to strengthening this health level.(11,12) Therefore, the development by these professionals of interventions based on the concept of implementation intention to promote the adherence of people with T2DM to OADs is promising. A randomized clinical study was conducted in Brazil to verify the effect of “if...then” plans in people with T2DM using OADs followed in primary care. It was observed that the intervention program significantly improved adherence behavior, glycated hemoglobin levels and stress related to T2DM. However, the time to develop plans and intervention was extended.(3,13) According to our hypothesis, compiling these “if...then” plans can facilitate the application of this technology in clinical practice and contribute to greater adherence and satisfaction for people with T2DM. Therefore, the present study aimed to develop and validate a brief intervention strategy based on the concept of implementation intention to promote adherence to the use of OADs in people with T2DM being monitored in primary care. Methods This is a methodological study. These studies describe the logic, decision-making processes, methods and findings from the beginning of the intervention until its version is available for feasibility, pilot or efficacy testing before a randomized clinical trial.(14) The stages taken involved intervention strategy construction, content validity by a committee of experts and comprehensibility assessment among the target audience. Data collection took place in households assisted by a primary health unit located in Carmo do Cajuru (MG, Brazil) between May 2022 and April 2023. The first stage was based on results from previous studies(3,13) that identified barriers and solutions to implement the behavior of taking OADs in people with T2DM being followed up in primary care using the concept of implementation intention.(8) These studies identified different situations (forgetfulness, presence of adverse events and misunderstanding of the reason for using OADs, among others.) that can occur in the daily life (work or leisure) of people with T2DM and can be considered difficult for taking OADs. Furthermore, they listed plans to overcome these challenges (such as plans to enable better visualization of medication boxes and establish a feeding routine), according to the theoretical concepts of implementation intention.(8) In the present study, an exhaustive reading of the plans and solutions proposed in previous studies(3,13) was carried out to construct an intervention strategy based on categorization by similarity of plans for adherence to OADs. Title, description of expected behavior, lists of obstacles to taking OADs and their respective solutions and a space to relate the difficulties with the solutions listed were considered essential. Content validity was carried out by an expert committee. Nurses, holding a master’s or doctoral degree, specialist in the area (diabetes mellitus, medication adherence or health behavior), with knowledge and/or skills acquired through professional experience of at least one year (assistance, teaching or research), experience in the development of health technologies and validity studies, were included. Professionals who responded to the data collection instrument incompletely and/or did not return it within 30 days were excluded. The search for experts was carried out on the Lattes Platform (Brazilian National Council for Scientific and Technological Development (CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico)) by entering the terms “T2DM”, “medication adherence”, “safe use of medications” and “validity studies”. A total of 19 professionals were invited through a network of contacts: 12 of them did not return, and the sample resulted in seven experts. The minimum number of six experts was considered in accordance with previous recommendations involving the development of psychometric scales.(15) For data collection, participants received an invitation letter containing study objective, Informed Consent Form (ICF), brief intervention strategy and sociodemographic characterization instrument (initials, sex, age (complete years), training time, city where they work, degree, current occupation, place of work, care and teaching experience with publications in the area). Experts were then asked to assess the intervention using a form consisting of a four-point Likert scale. According to the COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN)(16), three properties were assessed: Relevance (if an item is considered relevant to the construct according to the population and context of use: 1. definitely not relevant; 2. not relevant; 3. Relevant; and 4. definitely relevant); Comprehensibility (whether an item is considered comprehensible by the population of interest as intended: 1. definitely not comprehensible; 2. not comprehensible; 3. Comprehensible; and 4. definitely comprehensible); and Comprehensiveness (whether all key concepts and necessary dimensions were included: 1. not comprehensive; 2. slightly comprehensive; 3. Comprehensive; and 4. strongly comprehensive). After validity by an expert committee, the intervention strategy was applied to the target population to assess its comprehensibility. Through a registry of people with T2DM carried out by community health workers at the unit, the interventionist invited participants to the study via telephone. On the scheduled day, she went to participants’ homes to collect data. People aged ≥18 years with T2DM, who used OADs for at least six months, followed up at the health unit related to the study and who demonstrated the ability to establish effective communication, were included.(17)People to whom OADs were administered by a caregiver, who had been hospitalized in the last 30 days or who had serious complications from T2DM were excluded. A total of 11 participants were included; this number was defined by saturation criterion.(18)An interview was carried out to collect sociodemographic and clinical characteristics (I. User identification; II. Sociodemographic profile: sex, marital status, education, family arrangement and family income; III. Clinical characterization: time since T2DM diagnosis, prescribed drug treatment current status, time of use of OADs and mode of access to medications) and to apply the intervention strategy. When making the printed tool available to participants, the interventionist read the instructions and explained that they should read and identify the difficulties they faced in taking OADs and then list the most appropriate solutions. Finally, participants should relate each difficulty with the solution chosen to overcome it. When completing the intervention strategy, the cognitive interview technique(19) was used to investigate understanding, the presence of ambiguities, misinterpretations of items as well as assess acceptance of layout and instructions for completion. The interventionist addressed participants showing interest in listening to them, then she asked some questions to check whether the intervention strategy was actually understood. Participants’ suggestions and comments were noted and used to change the strategy items. Chart 1 presents assessed items. Chart 1 Items to assess comprehensibility and related questions Items Related questions a) Question comprehensibility What do you think of this strategy to improve your medication-taking behavior? b) Memory retrieval of pertinent information What is your opinion on each item in the strategy? c) Decision process Did you find it easy or difficult to fill in the gaps? d) Response process Which points were the easiest and which were the most difficult? The data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; v. 21.0). To analyze experts’ agreement on the intervention strategy items, the Content Validity Index (CVI) was calculated using the Item-Level Content Validity Index (I-CVI) calculation (which corresponds to experts’ agreement with each item assessed) and the total CVI. The I-CVI value was calculated by dividing the number of experts who scored 3 or 4 in this item by the total number of experts; the CVI-total corresponds to the average of all I-CVI. The item that obtained a mean ≥0.85 was considered as desired in validity.(20)A binomial test was performed to measure the proportion of agreement for each item among experts, and a proportion of agreement ≥85% was considered satisfactory. For the remaining analyzes, a 5% significance level was considered. The study was approved by the Research Ethics Committee of the proposing institution (Opinion 5,394,132) (Certificate of Presentation for Ethical Consideration: 56885422.5.0000.5545) and met the requirements of Resolution 466/2012 (National Health Council (CNS – Conselho Nacional de Saúde)). All participants signed the ICF. Results The brief intervention strategy was called “Plan for coping with difficulties in taking oral antidiabetic medications”. The content was validated by seven experts. All participants were nurses, with a mean age of 37.4 (±6.7) years and training time of 14.1 (±7.3) years. Most (n=5; 81.3%) were professors and doctoral degree holders in public higher institutions; others (n=2; 18.8%) were specialist care nurses in primary or secondary care. All experts had studies published on topics related to diabetes mellitus or health behaviors. In the content validity stage, the total CVI was 0.99, and a binomial test showed statistical significance (p<0.001) for agreement ≥0.85 among experts in all items assessed (Table 1). Table 1 Expert agreement on brief intervention strategy items Variables Relevance Comprehensibility n (%)* I-CVI** n (%)* I-CVI** Title 7(100) 1.00 7(100) 1.00 Instructions 7(100) 1.00 6(85.7) 0.86 Expected behaviors 7(100) 1.00 7(100) 1.00 Difficulties 1: Forgetting to take your medications… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 2: Forgetting to remove medications… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 3: Forgetting to take your medications… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 4: Having hypoglycemia… 7(100) 1.00 6(85.7) 0.86 5: Having a dry mouth or thirst 7(100) 1.00 7(100) 1.00 6: Having diarrhea… 7(100) 1.00 6(85.7) 0.86 7: Not having a meal routine… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 8: Not having a meal routine at work… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 9: Not understanding the prescription… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 10: Using too many medications 7(100) 1.00 7(100) 1.00 11: Not understanding the reason for the medication... 7(100) 1.00 7(100) 1.00 12: Not fully understanding what… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 13: Lack of medication in the unit… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 Solutions 1: Leaving medication boxes visible… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 2: Asking family members to help… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 3: Writing the name and time to take the medication... 7(100) 1.00 7(100) 1.00 4: Attending appointments… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 5: Using reminders on your phone 7(100) 1.00 7(100) 1.00 6: Keeping medication in your purse, backpack... 7(100) 1.00 7(100) 1.00 7: Organizing medications in an organizing box… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 8: Creating a meal routine… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 9: Drinking small sips of water… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 10: Eating every 3 hours/3 hours in small… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 11: Looking for a reference doctor to replace… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 12: Establishing a break from work… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 13: Looking for a nurse or doctor to ask questions… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 14: Participating in the unit’s diabetes group… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 15: Organizing work activities to... 7(100) 1.00 7(100) 1.00 16: Looking for another health center… 7(100) 1.00 7(100) 1.00 Coverage n(%)* I-CVI** Total CVI 7(100) 1.00 0.99 * Percentage of agreement on the item; **Item-Level Content Validity Index In the validity stage with experts, only one round was necessary; however, some made suggestions to improve the intervention strategy (Chart 2). In the application stage with the target audience to verify comprehensibility (cognitive interview), 11 people with T2DM participated who had been using OADs for 4 (±1.1) years and with a mean age of 59.5 (±9.1) years. The mean education level was 6.1 (±1.9) years. Seven (77.0%) participants lived with a partner and had a mean income of 2.5 (±0.9) minimum wages (in 2023: R$1,302.00). All suggestions given by the target audience were accepted regardless of the value obtained by CVI. In the cognitive interviews, participants mentioned that “these are things that really happen that disrupt the routine of taking medication; it was really good” (Participant 1); “I liked the table” (referring to the layout), “it will help a lot to think about how to improve the routine of taking the medication” (Participant 4); “I’m going to use this way of thinking so I don’t forget to take my medication” (Participant 9); “it was easy to connect difficulties with solutions” (Participant 8) (Chart 2). Chart 2 Modifications made to the brief intervention strategy based on experts’ and target audience’s suggestions Items Expert committee Participants’ suggestions Modified Items Difficulty 2 Replace the term “remove” with “take” the medications Forgetting to pick up medications at the health center Difficulty 4 Explain what it means to have hypoglycemia Having hypoglycemia, which can be noticed by the presence of excessive sweating, racing heart and tremors Difficulty 6 Replace the term “empachamento” with a more popular term used in the region Having diarrhea or a feeling of bloating in your belly Difficulty 7 Include the term “make meals” Not having a routine for eating meals in my work environment Solution 3 Include the term “or in an easy-to-see place” Writing the name and time of the medication and place it on the refrigerator door or in another easy-to-see place Solution 10 Replace the solution “Eat every 3 hours in small quantities” (solution 10) Always carrying practical and healthy snacks to eat when you are at work or on a walk Solution 13 Replace the term “clearly” with “comprehensible manner” Seeing a nurse or doctor to ask questions or ask them to rewrite the prescription in a comprehensible manner Items Target audience Participants’ suggestions Modified Items Title Replace the term “obstacles” with “difficulties” Plan for coping with difficulties in taking oral antidiabetic medications Difficulty 1 Replace the term “prescribed times” with “times prescribed by the doctor” Forgetting to take medications at the times prescribed by the doctor Difficulty 7-8 Replace the term “lack of routine for meals” with “not having a set time to eat meals” Not having a set time to eat meals and Not having a set time to eat meals at work Solution 11 Replace the term “looking for a reference doctor” with “consulting the doctor who is monitoring you” Consulting the doctor who is monitoring you for a possible medication replacement or dose adjustment Chart 3 shows the final version of the intervention strategy. It was composed of a guide containing instructions, a topic explaining intended behavior and columns with possible difficulties (13) and solutions (16). Chart 3 Final version of the intervention strategy “Plan for coping with difficulties in taking oral antidiabetic medications” Instructions: Below are some difficulties in taking medication to treat diabetes, including possible solutions. Draw a line joining the difficulties that relate to you (left column) to the solutions for them (right column). For each difficulty, choose up to three solutions. Behavior: taking medication to treat diabetes daily, at the indicated times and in quantity, as prescribed by your doctor. DIFFICULTIES SOLUTIONS Forgetting to take medications at the times prescribed by the doctor Leaving medication boxes in easy-to-see places Forgetting to pick up medications at the health center Asking family and/or friends to help me remember to take my medications Forgetting to take medication to work or when I’m out for a walk Writing the name and time to take medication and place it on the refrigerator door or in another easy-to-see place Having hypoglycemia: this can be noticed by the presence of excessive sweating, racing heart and tremors Going to scheduled appointments and exams Having dry mouth or thirst Using reminders on your cell phone Having diarrhea or a feeling of bloating in your belly Keeping the medication in your purse, backpack or shirt pocket and carrying a bottle of water Not having a set time to eat meals Placing medications in a box organized by time of day Not having a set time to eat meals at work Creating a daily meal routine and associating it with medication taking times Not understanding the doctor’s prescription Drinking small sips of water throughout the day Using too many medications Always carrying practical and healthy snacks to eat when you are at work or on a walk Not understanding the reason for prescribed medication Consulting the doctor who is monitoring you for a possible medication replacement or dose adjustment Not understanding how diabetes is treated Taking breaks from work to eat meals and take medication Lack of medication at the health center Seeing a nurse or doctor to ask questions or ask them to rewrite the prescription in a comprehensible manner Others: Joining the diabetes group at the healthcare facility to learn more about the care you need Organizing breaks during work to be able to eat properly and take medications Finding another health unit or a popular pharmacy closer to you Others: Discussion People with T2DM often report difficulties taking prescribed medications due to the complexity of therapeutic regimens, beliefs about medications and access to healthcare services.(1,2,21) In this context, nurse-led and person-centered interventions can be highly effective in promoting OADs adherence behavior.(2,3)These professionals have proposed technologies, such as educational booklets,(6) measurement instruments(22) and mobile technologies(23) to implement medication adherence behavior. However, a brief intervention, constructed and validated for this purpose focusing on the profile of Brazilian Health System (SUS – Sistema Único de Saúde) users, has not yet been released. This study compiled barriers and solutions to implement OADs based on the concept of implementation intention. From this theoretical model, it is possible to form “if...then” plans and then construct individual, realistic, succinct goals that are easy to understand and defined by the person themselves. Thus, an intervention with these characteristics is promising for people assisted in primary care services in Brazil, since low education and health literacy levels prevail in this population and pose challenges to healthcare professionals in changing behavior. Content validity by an expert committee was one of the stages taken. At this stage, it was found that included items were relevant, comprehensible and comprehensive in terms of the concepts necessary to provide the intervention. Content validity is one of the types of validity of instruments for measuring subjective variables, being defined as the condition in which the items measured correspond to the construct to be measured. Therefore, this is a fundamental stage in which failures can compromise the proposed measure.(17,23) This type of validity has also been applied to validate the content of taxonomies,(24) motivational interview questionnaires(25) and intervention strategies(26), such as the present study. During this stage, all items assessed obtained satisfactory I-CVI and total CVI as recommended in the literature. Assessing comprehensibility by the target audience was another stage taken in this study. Using the cognitive interview technique,(19) participants were able to assess the intervention and report the difficulties identified in its content and appearance. In this study, five items (title, difficulties 1, 7 and 8 and solution 11) were not fully understood by the target audience and were changed after the suggestions received. The results of the cognitive interview showed the positive aspects of this strategy. Its viability was supported by participants in statements aimed at contribution of the intervention to taking OADs, ease of identifying barriers and possibility of understanding the importance not only of self-management of T2DM but also of medication adherence. Furthermore, participants reported satisfaction as they felt welcomed by participation experience. The development of an intervention strategy based on a robust theoretical framework(8) and content validity assessment criteria supported by international methodological recommendations(16) are the strengths of this study. As for limitations, the recommended inclusion of a target population member in the expert committee was not carried out. However, the participation and opinion of these people was valued during the cognitive interview as recommended in the literature.(27) Social desirability can also be considered a limitation. It refers to cognitive or behavioral bias in which participants respond in a biased or biased manner to present a socially acceptable image of themselves at the expense of the truthfulness or accuracy of the responses. This phenomenon is associated with the search for social approval and minimization of behaviors or traits considered socially undesirable.(28) To minimize this bias, participants who had previous contact with the study authors were not included. Finally, memory bias can be considered referring to systematic distortion of participants’ memories and recollections, influencing the accuracy and reliability of collected data. To measure intervention efficacy and effectiveness, future studies are recommended in a representative sample of the target population. Conducting feasibility studies, exploring logistics, resources and practical challenges of implementing the intervention in real healthcare settings will provide valuable insights to ensure its applicability and sustainability in the clinical context. A more in-depth approach to users’ acceptance, adherence and satisfaction with the intervention can also enrich the understanding of its effects and limitations, contributing to its continuous refinement and adaptation to clinical and contextual needs. Conclusion The brief intervention strategy was supported by satisfactory evidence of content validity. This technology can support and motivate primary care healthcare professionals, especially nurses, to improve their approach to people with T2DM in relation to adherence to OADs. Forgetfulness, lack of a meal routine and adverse events were some of the barriers included in this health technology. The main coping plans involved everyday actions such as leaving pills in an easily accessible place and establishing meal routines. Acknowledgments This study was financed in part by the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Finance Code 001.