ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Analizar los resultados de la aplicación de la salud digital en la atención a pacientes por enfermeros de práctica avanzada. Métodos Revisión sistemática de estudios de intervención, de acuerdo con las recomendaciones del Joanna Briggs Institute I y del Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. La búsqueda se llevó a cabo el 23 de agosto de 2023, utilizando los descriptores “telemedicine”, “nurse practitioner”, “patient care” y palabras clave relacionadas. Se consultaron siete bases de datos: Lilacs, PubMed®, Cinahl, Embase, Scopus, Cochrane Database of Systematic Reviews y Web of Science Core Collection. Se incluyeron ensayos clínicos, aleatorizados o no aleatorizados, estudios prepruebas y pospruebas o del tipo antes y después, sin restricción de fecha de publicación ni idioma, que respondieran la pregunta/PICO “Cuál es el resultado de la aplicación de salud digital realizada por enfermeros de práctica avanzada en la atención a pacientes?” Se realizó el análisis de la calidad metodológica y se incluyeron solo los estudios de calidad metodológica moderada y alta; no fue posible realizar metanálisis. Resultados Se seleccionaron 15 artículos, con población de pacientes adultos, adultos mayores y familiares de niños y niñas con enfermedades crónicas. Las intervenciones incluyeron llamadas telefónicas, combinaciones de diferentes dispositivos o programas para educación, monitoreo o asesoramiento. En 12 estudios, se identificaron efectos positivos en los resultados primarios: costos, autogestión del cuidado, satisfacción del cuidador con manejo de la salud, calidad de vida, bienestar, adaptación al tratamiento, recuperación funcional, indicadores clínicos y signos vitales. Conclusión Es posible recomendar la aplicación de la salud digital gracias a los efectos positivos de obtención de datos clínicos y manejo del cuidado y su uso seguro, observados en el presente estudio. PROSPERO Register: CRD42023465566 Introdução A telessaúde abrange um amplo escopo, que envolve a telemedicina, a telenfermagem e o e-Saúde e engloba não apenas serviços médicos, mas também serviços de saúde remotos e não clínicos, como treinamento de profissionais de saúde e reuniões e cuidados de saúde síncronos e assíncronos.(1,2) Telessaúde e telemedicina têm sido empregados de forma similar, ainda que telessaúde, no âmbito da estratégia e-Saúde, refira-se à expansão e à melhoria dos serviços, com auxílio de tecnologias de informação e comunicação.(3)A telemedicina, por sua vez, refere-se ao fornecimento de serviços de saúde em que a distância é um fator crítico, envolvendo todos os profissionais de saúde que utilizam tecnologias de informação e comunicação para a troca de informações confiáveis, no contexto do diagnóstico, do tratamento e da prevenção de doenças e lesões, bem como para atividades de pesquisa, avaliação e educação continuada dos profissionais de saúde.(4)A telenfermagem é considerada uma atividade que utiliza a tecnologia da informação e a comunicação para realizar avaliação à distância e fornecer consulta, educação e orientações de saúde.(5,6) Dado o uso variado dos termos supracitados,(7) neste estudo, será considerado o de maior abrangência, isto é, telessaúde. A Organização Mundial da Saúde (OMS), as instituições e sistemas de saúde e os pesquisadores estão direcionando seus esforços para integrar e ampliar o uso da telessaúde em distintos contextos e situações, impulsionados pela situação sanitária da pandemia da doença pelo coronavírus 2019 (Covid-19), ocorrida entre 2020 e 2022, na qual a tecnologia foi extensivamente adotada para fornecer serviços de saúde em tempo real e atuar como complemento aos cuidados tradicionais.(3,8) Apesar da grande demanda por serviços remotos, ainda existem desafios a serem superados, e essa tecnologia pode melhorar o acesso aos cuidados de saúde, os padrões de assistência médica e a eficiência na prestação de serviços de saúde, apenas com pequenas melhorias.(9) Pode também favorecer o fornecimento de cuidados equitativos e de alta qualidade às comunidades desfavorecidas e com recursos limitados, especialmente quando se prioriza a construção de confiança e relacionamentos, superando as barreiras existentes nos contextos de vulnerabilidade.(10,11) Embora a telessaúde seja um modo aceito de prestação de serviços de saúde, as regras, as regulamentações e o reembolso que a governam permanecem em constante mudança.(12) Não obstante, estudos recentes apontam resultados positivos da telessaúde em diversas áreas, em especial quando usada para comunicação, aconselhamento ou monitoramento em condições crônicas. Contudo, autores apontam a necessidade de estudos voltados para a implementação e para as pesquisas baseadas na prática.(13) Igualmente positivos foram os resultados de estudo australiano que avaliou 38 metanálises, de áreas médicas ou multiprofissionais, que evidenciaram ser a telessaúde no mínimo tão eficaz quanto os cuidados habituais.(14)Os resultados avaliados são específicos por disciplina, haveando a necessidade de mais estudos de eficácia clínica envolvendo telessaúde. Interessa-nos, na presente revisão sistemática, identificar resultados inerentes aos serviços de saúde à distância, capazes de promover a saúde de indivíduos e de suas comunidades. Dentre os profissionais de saúde que utilizam tecnologias de informação e comunicação para a troca de informações no contexto do diagnóstico, do tratamento e da prevenção de doenças e lesões, que são aspectos centrais da telemedicina, elegemos os enfermeiros de práticas avançadas. Essa escolha é relevante dado que os enfermeiros de práticas avançadas são profissionais cuja prática impacta positivamente os resultados nos indivíduos, nas famílias e nas comunidades. Na literatura internacional, diversas denominações são encontradas, e todas estão associadas a requisitos na formação, no escopo da prática desenvolvida e nas legislações locais que regem tais profissionais.(12,15) No Brasil, não existe a denominação “enfermeiro de práticas avançadas”, e os enfermeiros clínicos especialistas são os profissionais mais próximos dos que desempenham os papéis de prática avançada em outros países. Cabe lembrar que o Programa de Telessaúde, criado em 2007, voltado para melhorar o atendimento em especial na Atenção Primária, foi ampliado em 2011, tendo dentre seus focos as teleconsultorias, os telediagnósticos e a teleducação.(16) As estratégias de saúde digital propostas para o período compreendido entre 2020 e 2028 trazem consistentes ações para fortalecimento de telessaúde e possibilidades de protagonismo de enfermeiros nessa área, em especial diante da regulamentação da atuação da Enfermagem na Saúde Digital, por meio da resolução do Conselho Federal de Enfermagem 696, de 17 de maio de 2022 e suas atualizações.(17)Ainda, o êxito da telessaúde implementada por enfermeiros em cenários nacionais já há alguns anos, bem como sua intensificação durante o periodo de pandemia da Covid-19, pode ser constatado, conforme se apreende em uma reflexão sobre a prática de enfermagem brasileira, dentre outras.(18) Como uma modalidade emergente de prestação de cuidados de saúde, a telessaúde apresenta largo campo para ser explorada pelos enfermeiros de práticas avançadas. Desse modo, o objetivo da presente revisão sistemática foi analisar os resultados da aplicação da telessaúde na assistência ao paciente por enfermeiros de prática avançada. Métodos A revisão sistemática proposta foi conduzida de acordo com as recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI) para revisões sistemáticas de evidências de eficácia.(19) O relato adotado contempla as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses PRISMA Checklist.(20) Critérios de seleção Foram empregados os seguintes critérios de seleção, seguindo-se a estratégia PICO: Participantes – pacientes, independentemente da idade, sob os cuidados de enfermeiros de prática avançada; Intervenção – telessaúde (síncrona, assíncrona, monitoramento remoto de pacientes ou uso de dispositivos móveis); Comparação – placebo, cuidado-padrão, outra terapia ou nenhum tratamento; Resultados – desfechos clínicos, satisfação do paciente, eficiência dos cuidados, melhoria do acesso aos cuidados, qualidade dos cuidados, segurança do paciente, impacto na adesão ao tratamento, resultados psicossociais, resultados de autocuidado ou resultados de educação em saúde.(21) A seguinte questão de pesquisa foi elaborada: Qual o resultado da aplicação da telessaúde realizada por enfermeiros de prática avançada na assistência ao paciente? Estratégia de busca A revisão utilizou uma estratégia de busca abrangente. Inicialmente, uma busca limitada ao MEDLINE® (PubMed®) e ao Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl) (Ebsco) foi feita em 7 de agosto de 2023 para identificar palavras-chave relevantes e termos de índice em artigos recuperados. Posteriormente, as palavras do texto contidas nos títulos e nos resumos dos artigos relevantes e os termos indexados usados para descrever os artigos foram identificados. O teste da busca nessa etapa foi conduzido nas bases de dados PubMed® e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). A busca definitiva foi realizada em 23 de agosto de 2023 nas bases de dados: Lilacs, PubMed®, Cinahl, Embase, Scopus, Cochrane Database of Systematic Reviews e Web of Science Core Collection. Por fim, as listas de referências dos artigos incluídos nesta revisão foram verificadas por dois revisores de forma independente. Foram usados os seguintes descritores e termos nas bases internacionais na equação da busca: (“telehealth” OR “telemedicine” OR “telecare” OR “tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices”) AND (“advanced practice nurse” OR “advanced practice registered nurse” OR “nurse practitioner” OR “clinical nurse specialist”) AND (“patient outcomes” OR “patient care” OR “healthcare quality” OR “clinical outcomes” OR Outcome OR “Care Efficiency” OR “Patient Satisfaction”). Esta revisão incluiu ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos sem aleatorização autêntica, estudos quase-experimentais, estudos pré e pós-teste ou estudos antes e depois, sem restrição de idioma ou período de tempo. Foram excluídos os estudos que empregaram métodos mistos ou substancialmente diferentes, estudos qualitativos, diretrizes, protocolos de ensaios clínicos randomizados, estudos de viabilidade ou estudos-piloto e aqueles em que o uso da telessaúde reportou apenas a obtenção ou o fornecimento de informações gerais, como agendamentos ou dados pessoais ou avaliação da usabilidade do programa de internet. Os textos completos de três estudos não puderem ser acessados on-line, por meio de empréstimos entre bibliotecas, portal on-line (ResearchGate) ou diretamente com o autor correspondente. As citações identificadas foram importadas para o software EndNote (Clarivate Analytics, PA, Estados Unidos), no qual as duplicatas foram removidas; em seguida, foram exportadas para o aplicativo Rayyan (Rayyan Systems Inc, Cambridge, MA, Estados Unidos), utilizado para a seleção dos estudos.(22,23) Foi realizado teste-piloto de triagem de títulos e resumos que se mostrou adequado ao alcance dos propósitos do estudo. A seguir, os textos completos dos estudos foram examinados, de forma independente por dois revisores, em relação aos critérios de elegibilidade, sendo os desacordos mediados por um terceiro revisor. Embora as ferramentas adotadas não possuam um sistema de escore, a literatura aponta que maior número de questões respondidas positivamente nos itens previstos nos instrumentos de análise de qualidade reflete maior qualidade do estudo.(24)Na presente revisão sistemática, foram aceitos os estudos que alcançaram pelo menos 50% de respostas positivas nos itens dos checklists propostos pelo JBI para a análise da qualidade metodológica para avaliação crítica de estudos experimentais e quase experimentais.(19)Foram considerados com qualidade moderada se 50 a 70% das respostas aos itens dos instrumentos fossem “sim” e qualidade alta se mais de 70% das respostas aos itens fossem “sim”. Para extração dos dados, foram consideradas as recomendações do JBI.(25) As seguintes informações de cada artigo constam nesta revisão sistemática: características do estudo, da população e da amostra; objetivos; desfechos (primários e secundários) como resultados clínicos, satisfação do paciente, benefícios percebidos, taxas de adesão, diferenças nas taxas de reospitalização ou visitas de acompanhamento, desafios ou barreiras mais comuns, impacto financeiro para o paciente ou dinâmica da relação enfermeiro-paciente e qualidade de vida; e qualidade metodológica. As informações estão sintetizadas de forma narrativa. Não foi possível realizar metanálise, pois não se identificaram estudos considerados suficientemente semelhantes, do ponto de vista clínico e metodológico, em amostras distintas (Quadro 1). Quadro 1 Estratégia de busca Base de dados Estratégia de busca Quantitativo de artigos recuperados nas bases de dados PUbMED (((((((telehealth) OR (telemedicine)) OR (telecare)) OR (tele-nursing)) OR (Remote Patient Monitoring)) OR (Mobile Devices)) AND ((((advanced practice nurse) OR (advanced practice registered nurse)) OR (nurse practitioner)) OR (clinical nurse specialist))) AND (((((((patient outcomes) OR (patient care)) OR (healthcare quality)) OR (clinical outcomes)) OR (outcome)) OR (care efficiency)) OR (patient satisfaction)) 937 WOS (“Telehealth” OR “Telemedicine” OR “Telecare” OR “Tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices”) AND (“Advanced practice nurse” OR “Advanced practice registered nurse” OR “Nurse practitioner” OR “Clinical nurse specialist”) AND (“Patient outcomes” OR “Patient care” OR “Healthcare quality” OR “Clinical outcomes” OR “Outcome” OR “Care efficiency” OR “Patient satisfaction”) 62 SCOPUS (TITLE-ABS-KEY (“Telehealth” OR “Telemedicine” OR “Telecare” OR “Tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices”) AND TITLE-ABS-KEY (“Advanced practice nurse” OR “Advanced practice registered nurse” OR “Nurse practitioner” OR “Clinical nurse specialist”) AND TITLE-ABS-KEY (“Patient outcomes” OR “Patient care” OR “Healthcare quality” OR “Clinical outcomes” OR “Outcome” OR “Care efficiency” OR “Patient satisfaction”)) 405 CINAHL “Telehealth” OR “Telemedicine” OR “Telecare” OR “Tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices” AND MH “Advanced Practice Registered Nurses” OR “Advanced practice nurse” OR “Advanced practice registered nurse” OR MH “Nurse Practitioners” OR “Nurse practitioner” OR MH “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical nurse specialist” AND “Patient outcomes” OR “Patient care” OR MH “Quality of Health Care” OR “Healthcare quality” OR “Clinical outcomes” OR MH “Outcomes (Health Care)” OR “Outcome” OR “Care efficiency” OR “Patient satisfaction” 155 COCHRANE “Telehealth” OR “Telemedicine” OR “Telecare” OR “Tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices” AND “Advanced practice nurse” OR “Advanced practice registered nurse” OR “Nurse practitioner” OR “Clinical nurse specialist” AND “Patient outcomes” OR “Patient care” OR “Healthcare quality” OR “Clinical outcomes” OR “Outcome” OR “Care efficiency” OR “Patient satisfaction” 70 EMBASE (‘telemonitoring’/exp OR ‘telehealth’ OR ‘telemedicine’ OR ‘telecare’ OR ‘tele-nursing’ OR ‘remote patient monitoring’ OR ‘mobile devices’) AND (‘nurse practitioner’/exp OR ‘advanced practice nurse’ OR ‘advanced practice registered nurse’ OR ‘nurse practitioner’ OR ‘clinical nurse specialist’) AND (‘patient outcomes’ OR ‘patient care’ OR ‘healthcare quality’ OR ‘clinical outcomes’ OR ‘outcome’ OR ‘care efficiency’ OR ‘patient satisfaction’) AND [embase]/lim 295 LILACS (PORTUGUÊS) “Telemedicina” OR “Telemedicina” OR “Telecuidado” OR “Teleenfermagem” OR “Monitoramento Remoto de Pacientes” OR “Dispositivos Móveis” AND “Enfermeiro de prática avançada” OR “Enfermeiro registrado de prática avançada” OR “Enfermeiro praticante” OR “Especialista em enfermagem clínica” AND “Resultados do paciente” OR “Cuidado do paciente” OR “Qualidade dos cuidados de saúde” OR “Resultados clínicos” OR “Resultado” OR “Eficiência no cuidado” OR “Satisfação do paciente” 0 LILACS (INGLÊS) “Telehealth” OR “Telemedicine” OR “Telecare” OR “Tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices” AND “Advanced practice nurse” OR “Advanced practice registered nurse” OR “Nurse practitioner” OR “Clinical nurse specialist” AND “Patient outcomes” OR “Patient care” OR “Healthcare quality” OR “Clinical outcomes” OR “Outcome” OR “Care efficiency” OR “Patient satisfaction” 0 LILACS (ESPANHOL) “Telemedicina” OR “Telemedicina” OR “Telecuidado” OR “Teleenfermería” OR “Monitoreo Remoto de Pacientes” OR “Dispositivos Móviles” AND “Enfermero de práctica avanzada” OR “Enfermero registrado de práctica avanzada” OR “Enfermero practicante” OR “Especialista en enfermería clínica” AND “Resultados del paciente” OR “Cuidado del paciente” OR “Calidad de la atención médica” OR “Resultados clínicos” OR “Resultado” OR “Eficiencia del cuidado” OR “Satisfacción del paciente” O Resultados Foram identificados 1.924 registros; após a remoção das duplicatas e aplicação dos critérios de elegibilidade, a amostra resultou em 15 estudos (Figura 1). Figura 1 Estudos identificados, removidos e incluídos na revisão Cinahal - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; EPA - enfermeiro de práticas avançadas; ECR - ensaio clínico randomizado Nesta revisão sistemática, os estudos foram publicados entre 2004 e 2022, em língua inglesa, predominantemente nos Estados Unidos (n=7) e como ensaios clínicos randomizados (n=13). Em relação às amostras, três estudos(26,35,37) tiveram desdobramentos para outras publicações(29,30,36,38) respectivamente. Os estudos contemplaram a avaliação de 1.944 pessoas, sendo 1.144 (58,85%) homens; 12 estudos(26-28,30-38) apresentaram a variável sexo por grupos (controle ou intervenção), sendo, em média, 61,59% de homens nos grupos controle e 59,05% nos grupos intervenção. Dois estudos(39,40) apresentam a porcentagem de forma geral, sem especificar grupos, e um estudo(29) não descreveu essa variável. Quanto à idade, dos estudos incluídos, sete(31,32,34-38) descreveram a média de idade dos participantes adultos por grupo, que variou de 31 a 59,5, para o grupo controle, e de 31 a 61,7, para o grupo intervenção; a idade variou nas crianças(26,29,30) entre 2 e 15 anos (média de 7,1 anos) e nos adultos entre, aproximadamente, 30 a 65 anos. Não houve uniformidade para descrever essa variável, sendo que um estudo(39)descreveu a idade em mediana, um estudo(40)descreveu a média geral (sem discriminar os grupos); quatro estudos(27-30) descreveram a idade em intervalos; e um não apresentou esse dado.(33) Dentre os 15 estudos examinados, três realizaram intervenções com pacientes diabéticos,(27,37,38)três com os familiares de crianças em condições complexas,(26,29,30) dois com pacientes com neoplasias, sendo um com presença de ostomia(39) e o outro com presença de dor,(34) dois estudos com pacientes adultos com arterosclerose,(35,36) um com pacientes pós-transplante,(33) um com sobreviventes de câncer infantil,(28) um com pacientes pós-cirúrgicos de ortopedia,(31) um com pacientes com fibrose cística(32) e um com pacientes de instituição de longa permanência.(40) As intervenções contemplaram o uso de telefone (monitoramento ou aconselhamento), telefone e vídeo, vídeo e teleconferências, aplicativo móvel de saúde, plataforma monitoramento e consulta on-line (sessões iterativas ao vivo) de enfermagem. Em relação aos desfechos, a telessaúde permitiu verificar dados clínicos, avaliação clínica, diagnóstico prévio e plano de cuidado, bem como estimular e supervisionar o autocuidado ou prevenir eventos indesejáveis. Outros resultados relevantes foram considerados pelos pesquisadores, a saber: satisfação; benefícios; taxa de adesão, reospitalização ou visitas, impacto financeiro da telessaúde direta e indireta e qualidade de vida (Quadro 2). Quadro 2 Principais dados extraídos dos ensaios clínicos randomizados e dos estudos quase experimentais incluídos na revisão Autores, país e ano Objetivo População e amostra Intervenção Desfechos primários e secundários esperados Principais resultados Ensaios clínicos randomizados Cady et al. (26) Estados Unidos (2015) Testar a eficácia de um modelo de coordenação de cuidados para crianças com complexidades médicas, fornecido por EPA por meio de telessaúde População: familiares de crianças em condições clínicas complexas Grupo controle: cuidados convencionais, n=55 Grupo intervenção: coordenação de cuidados por telefone, n=54 Grupo intervenção: coordenação de cuidados por telefone associado ao vídeo, n=54 Telessaúde (telefone ou telefone associado à videoconferência) Primários: melhora da coordenação de cuidados; necessidade de ajuda para coordenação de cuidados; adequação da ajuda recebida para coordenação de cuidados Secundários: aumento da satisfação com a telessaúde e qualidade de vida Nos dois grupos de intervenção, houve aumento estatisticamente significativo ao longo do estudo apenas da adequação da ajuda recebida para a coordenação de cuidados Os grupos relataram altos níveis de satisfação com os cuidados recebidos, com redução da necessidade de procura por serviço de saúde ao longo do estudo (sem diferença estatística) Stone et al.(27) Estados Unidos (2010) Comparar a eficácia do telemonitoramento domiciliar associado ao gerenciamento ativo de medicação por enfermeiro com uma intervenção de coordenação de cuidados de baixa intensidade para controle glicêmico em idosos com diabetes tipo 2 População: idosos com diabetes tipo 2 Grupo controle: coordenação de cuidados de baixa intensidade, n=72 Grupo intervenção: telemonitoramento domiciliar associado ao gerenciamento ativo de medicação por enfermeiro, n=64 Telemonitoramento para gestão domiciliar no cuidado Primário: mudança do nível de hemoglobina glicada, peso, pressão arterial e lipídios Secundários: melhora do gerenciamento das medicações em uso Em ambos os grupos, os níveis de hemoglobina glicada, pressão arterial, lipídeos (colesterol, LDL e HDL) melhoraram significativamente em relação ao valor basal No grupo intervenção, houve redução estatisticamente significativa da hemoglobina glicada aos 3 e 6 meses; o LDL foi significativamente menor aos 6 meses Os demais desfechos primários foram semelhantes entre os grupos A intervenção proporcionou ainda diferença no uso de medicações aos 6 meses do estudo, sendo que houve mais medicamentos ou doses alterados de anti-hipertensivos, mas não de hipolipemientes ou hipoglicemiantes orais. Quanto a insulina, proporcionou mais ajustes na dose de insulina e maiores doses diária de insulina Hudson et al.(28) Estados Unidos (2014) Investigar se a adição de aconselhamento telefônico a um plano de cuidados de sobrevivência impresso melhora a participação na triagem de cardiomiopatia de sobreviventes em risco População: sobreviventes de câncer infantil em risco de cardiomiopatia, n=754 Grupo controle: cuidados padrão, n=234 Grupo intervenção: cuidados-padrão associados ao aconselhamento telefônico, n=238 Aconselhamento telefônico em duas sessões Primário: adesão ao rastreio de cardiomiopatias A intervenção aumentou significativamente a probabilidade de rastreio para cardiomiopatia entre sobreviventes de câncer infantil em risco. Os participantes do grupo intervenção foram mais propensos a identificar preocupações sobre a cobertura do seguro para os testes, e os do grupo controle foram mais propensos a relacionar a falta de recomendação médica para não completarem o rastreio. Outras razões apresentadas não diferiram entre os grupos Looman et al.(29) Estados Unidos (2015) Avaliar o efeito da coordenação de cuidados de telessaúde realizado por EPA para crianças em condições clínicas complexas (única e/ou múltiplas) População: familiares de crianças em condições clínicas complexas Grupo controle: cuidados convencionais, n=47 Grupo intervenção: coordenação de cuidados por telefone, n=50 Grupo intervenção: coordenação de cuidados por telefone associado ao vídeo, n=51 Telessaúde (telefone ou telefone associado à videoconferência) Primários: aumento da satisfação do cuidador principal com os serviços de saúde e da percepção da adequação dos cuidados recebidos em relação aos cuidados necessários Na amostra total, considerando-se o número de condições complexas presentes nas crianças e a satisfação dos familiares com a comunicação com os serviços de saúde, houve diferença significativa sendo que, no grupo com crianças com condições múltiplas, a satisfação foi maior do que no grupo com crianças com uma única condição clínica complexa A intervenção foi associada a avaliações mais altas dos familiares sobre o prestador de cuidados, na comunicação do prestador de cuidados, nos cuidados de saúde globais e na adequação da coordenação dos cuidados, em comparação com os indivíduos do grupo controle (diferenças estatisticamente significantes) McKissick et al.(30) Estados Unidos (2016) Determinar se a intervenção reduz o número de consultas clínicas não planejadas e se a eficácia da tecnologia de telessaúde por vídeo é superior à telessaúde apenas por telefone População: familiares de crianças com condições clínicas complexas Grupo controle: cuidados convencionais, n=47 Grupo intervenção: coordenação de cuidados por telefone, n=50 Grupo intervenção: coordenação de cuidados por telefone associado ao vídeo, n=51 Telessaúde (telefone ou telefone associado à videoconferência) Primário: redução do número de consultas clínicas não planejadas Foram identificadas as seguintes diferenças ao teste estatístico: - o número de visitas não planejadas diminuiu ao longo do tempo em todos os grupos, com a maior diminuição no grupo de intervenção coordenação de cuidados por telefone associado ao vídeo - o número de visitas planejadas foi maior no grupo coordenação de cuidados por telefone associado ao vídeo em todos os períodos Wang et al.(31) China (2018) Avaliar o impacto de uma plataforma on-line de atendimento ortopédico domiciliar na recuperação funcional, na qualidade de vida e nas atividades diárias após artroplastia de quadril População: pacientes submetidos à artroplastia de quadril Grupo controle: cuidados habituais, n=195 Grupo intervenção: plataforma on-line, n=194 Telenfermagem para acompanhamento on-line Primários: recuperação funcional do quadril; melhora do desempenho das atividades da vida diária; aumento da qualidade de vida relacionada à saúde Os níveis de medida dos desfechos deste estudo foram elevados no grupo de telenfermagem de forma significativa em comparação ao grupo controle Wood et al.(32) Austrália (2019) Investigar a contribuição de aplicativo na busca por cuidados em pacientes com fibrose cística, facilitando a detecção precoce de exacerbações e possibilitando um tratamento mais imediato População: adultos com diagnóstico de fibrose cística Grupo controle: cuidados habituais, n=31 Grupo intervenção: acompanhamento dos pacientes pelo aplicativo de celular (smartphone), n=29 Uso de um aplicativo em smartphone Primários: mudanças no número de ciclos e dias de antibióticos intravenosos Secundários: utilização de cuidados de saúde; melhora dos dados clínicos, da qualidade de vida, dos níveis de ansiedade e depressão, de adesão a tratamento e do absenteísmo A utilização do aplicativo em smartphone foi significativamente eficaz para a redução do tempo entre a detecção da exacerbação da doença e início da utilização de antibióticos, para a redução do uso dos antibióticos intravenosos, que foram substituídos por via oral e para o aumento do número de contatos com a enfermeira Não foi verificada diferença da intervenção nos desfechos secundários Leimiget al.(33) Estados Unidos (2008) Comparar a ocorrência de infecção, rejeição e hospitalização em indivíduos randomizados para telessaúde ou cuidados pós-transplante padrão População: pacientes submetidos a transplantes Grupo controle: tratamento padrão, n=53 Grupo intervenção: telessaúde, n=53 Visita por telessaúde (com uso de equipamentos para exame físico) Primários: ocorrência de infecção, rejeição do transplante e hospitalização Não foram encontradas diferenças entre os grupos para infecções, rejeições ou hospitalizações no ponto final do estudo (6 meses) Kim et al.(34) República da Coreia (2013) Testar a efetividade de uma intervenção educacional e do telemonitoramento na melhora da dor, da ansiedade, da depressão, da angústia e da qualidade de vida em pacientes com tumores avançados População: pacientes ambulatoriais com tumores avançados com dor de moderada à intensa relacionada ao câncer Grupo controle: intervenção educativa sobre o manejo da dor, n=54 Grupo intervenção: intervenção educativa sobre o manejo da dor associada ao telemonitoramento, n=54 Telemonitoramento da dor Primário: redução do nível de dor Secundários: melhora dos níveis de angústia, ansiedade, depressão, da qualidade de vida, do desempenho de atividades diárias e dos parâmetros clínicos O telemonitoramento mostrou eficácia na melhora da dor em 1 semana, incluindo os níveis de dor apontados como intensidades pior e média. Houve redução significativa na proporção de pacientes cuja escala de dor foi ≥4, na ansiedade e na depressão e melhora na qualidade de vida (fadiga e insônia) e no desempenho de atividades Não houve melhora sobre nível de sofrimento Os resultados dos pacientes não diferiram ao se examinar os tipos de câncer primário Greving et al.(35) Holanda (2015) Avaliar o custo-benefício de um programa on-line liderado por enfermeiras para gerenciamento de fatores de risco vasculares, adicionado aos cuidados habituais, em comparação com cuidados habituais isolados aos pacientes com doença vascular População: pacientes com aterosclerose com manifestação clínica e dois fatores de risco não controlados, n=330 Grupo controle: cuidados habituais, n=166 Grupo intervenção: programa on-line baseado em um website associado aos cuidados habituais, n= 164 Programa personalizado (website) Primário: melhora da relação custo-efetividade Secundário: melhora da qualidade de vida Os pacientes dos dois grupos experimentaram igualmente benefícios de saúde e qualidade de vida em 1 ano A intervenção foi associada a custos totais mais baixos (219 euros) ao longo de 1 ano, em comparação com os cuidados habituais e teve um pequeno efeito nos fatores de risco vascular Vernooij et al.(36) Holanda (2012) Avaliar a eficácia de um programa on-line de enfermagem para a autogestão, em comparação com o cuidado convencional, na redução de fatores de risco vasculares em pacientes com doença vascular clinicamente manifestada População: pacientes com aterosclerose com manifestação clínica e dois fatores de risco não controlados, n=330 Grupo controle: cuidados habituais, n=166 Grupo intervenção: programa on-line baseado em um website associado aos cuidados habituais, n= 164 Programa on-line baseado em website Primário: redução no escore de risco cardíaco de Framingham Secundários: mudanças nos escores de fatores de risco, proporções de pacientes que atingiram as metas de tratamento Ao comparar os resultados obtidos com a intervenção em relação ao grupo controle, a intervenção promoveu redução estatisticamente significativa do escore de risco cardíaco de Framingham após 12 meses, redução dos níveis de colesterol (LDL) e do tabagismo Torbjørnsen et al.(37) Noruega (2014) Avaliar se a introdução do autogerenciamento apoiado pela tecnologia usando o diário de diabetes Few Touch Application com ou sem aconselhamento de saúde contribui para melhorar os níveis de hemoglobina glicada, autogestão, mudança de comportamento e qualidade de vida População: pessoas com diabetes tipo 2, idade ≥18 anos e nível de hemoglobina glicada ≥7,1%, n=151 Grupo controle: cuidado usual, n=50 Grupo intervenção: utilização do Few Touch Application, n=51 Grupo itervenção: utilização do Few Touch Application com aconselhamento telefônico, n=50 Aplicativo Few Touch Application com e sem aconselhamento telefônico Primários: mudança no nível de hemoglobina glicada, qualidade de vida, de comportamento e custo-benefício Secundários: melhora das características clínicas e estilo de vida das pessoas Não houve diferenças nos níveis de hemoglobina glicada entre os grupos após 4 meses, mas houve um declínio em todos os grupos Em ambos os grupos intervenção, houve mudanças estatisticamente significativas na autogestão utilizando o aplicativo No grupo que utilizou somente o aplicativo, houve melhora significativa na aquisição de habilidades e técnicas para manejo dos sintomas em comparação com o controle Os demais desfechos analisados não sofreram alterações Holmen et al.(38) Noruega (2014) Testar se um sistema de autogestão via celular, utilizado por 1 ano, com ou sem aconselhamento telefônico por 4 meses, contribui para melhorar os níveis de hemoglobina glicada, autogestão e qualidade de vida em comparação com o cuidado usual População: pessoas com diabetes tipo 2, idade ≥18 anos e nível de hemoglobina glicada ≥7,1%, n=151 Grupo controle: cuidado usual, n=50 Grupo intervenção: utilização do Few Touch Application, n=51 Grupo intervenção: utilização do Few Touch Application com aconselhamento telefônico, n=50 Aplicativo Few Touch Application com e sem aconselhamento telefônico Primário: mudança no nível de hemoglobina glicada após 1 ano Secundários: melhora da autogestão, qualidade de vida O nível de hemoglobina glicada diminuiu em todos os grupos, mas não diferiu entre eles, após um ano de estudo. A utilização do aplicativo associado ao aconselhamento de saúde apresentou melhora (diferença significativa) na autogestão do cuidado e na aquisição de habilidades e técnicas para o autocuidado em comparação com os demais grupos do estudo Os demais desfechos analisados não sofreram alterações Estudos quase-experimentais Hullick et al.(39) Austrália (2022) Determinar se a adição de consultas de telessaúde por vídeo ao programa Aged Care Emergency reduz ainda as visitas ao pronto-socorro e as internações hospitalares População: Instituições de Longa Permanência de uma área de abrangência do departamento de emergência hospitalar, n=1271 Grupo controle: atendimento de saúde nos serviços hospitalares, n=461 Grupo intervenção: consultas de telessaúde com enfermeiros quando uma condição aguda era detectada pela equipe da Instituição de Longa Permanência e acompanhamento do paciente após o atendimento inicial, n=201 Telessaúde para mudanças na condição ou transferências hospitalares Primário: redução do número de internações hospitalares Secundários: redução de visitas ao pronto-socorro Houve redução de 2% nas internações entre as instituições submetidas à intervenção, quando comparado ao período anterior à oferta da intervenção. Entre as instituições que não receberam a intervenção, houve um aumento de 3% de internações; a diferença entre os grupos foi de 5% a menos de internação para o grupo intervenção. Sobre as consultas no serviço de emergência, houve redução de 11% para o grupo intervenção e 6% para o controle. As diferenças não foram estatisticamente significativas Bohnenka et al.(40) Estados Unidos (2004) Avaliar o impacto da telenfermagem, em pacientes que receberam alta com estomias decorrentes de tratamento oncológico, em relação a custo; satisfação e adaptação do paciente e autocuidado População: indivíduos que, devido ao tratamento do câncer, necessitaram ostomia, n=28 População: pessoas com estomias, n=28 Grupo controle: cuidado domiciliar tradicional, n=14 Grupo intervenção: cuidado domiciliar tradicional e telenfermagem, n=14 Telenursing Visit Primários: mudança dos custos, satisfação do paciente e ajustamento do paciente Secundários: mudança no número de dias para troca da bolsa independente Ambos os grupos referiram mais de 80% de satisfação; os pacientes do grupo intervenção relataram maiores níveis de satisfação e conforto (diferença estatisticamente significativa) Não houve diferença estatística entre os grupos para nenhum item que avaliou o autocuidado e a medida do ajustamento do paciente Os custos (de consulta, de bolsa e custo total) foram equivalentes entre os grupos; destaca-se que o grupo controle teve necessidade de uma consulta a mais do que o grupo intervenção, mas este teve além do cuidado tradicional 3,6 consultas de telenfermagem. O número de dias para troca independente não apresentou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos EPA - enfermeiros de prática avançada; LDL - lipoproteína de baixa densidade; HDL - lipoproteína de alta densidade A figura 2 apresenta uma síntese da efetividade das intervenções de telessaúde usadas por enfermeiros de prática avançada nos estudos da presente revisão sistemática. Figura 2 Resultados de efetividade de intervenções de telessaúde usadas por enfermeiros de prática avançada, em relação aos desfechos dos estudos (n=15) Dos 15 estudos incluídos, seis tiveram a qualidade metodológica avaliada como moderada (variando de 61,5 a 70,0%) e nove estudos como alta (> 70,0%). Discussão A presente revisão foi composta de estudos com moderada e alta qualidade metodológica, o que reforça a robustez das estratégias bem-sucedidas associadas à telessaúde. A complexidade do papel de gestão do cuidado e de suas interfaces, tanto quanto o de educação e de investigação, ficou evidente nos estudos analisados. As atividades clínicas avançadas identificadas estão em acordo com as destacadas pelo International Council of Nurses (ICN), que incluem a autoridade para prescrever medicamentos, solicitar exames e dispositivos, realizar diagnósticos e avaliações avançadas de saúde e tomar decisões sobre tratamentos e terapias.(41) Em relação às intervenções, constatou-se a utilização de tecnologias eletrônicas de informação e telecomunicações, com o propósito de respaldar e fomentar a prestação remota de cuidados clínicos de saúde, a obtenção de dados físicos, o monitoramento de planos terapêuticos, a educação de pacientes e a administração de saúde, bem como reduzir retornos ao serviço ou hospitalização; tais resultados corroboram os da literatura.(42) Merece destaque o efeito positivo do telemonitoramento e do aconselhamento telefônico.(27,28,34) Outros estudos,(33,39) ainda que reforcem a tendência de se explorar a telessaúde para a obtenção de dados clínicos ou a gestão do cuidado, não apresentaram resultados distintos aos cuidados usuais. O telemonitoramento diário, realizado por aproximadamente 10 minutos, representa uma abordagem simples, eliminando a necessidade de visitas frequentes do paciente à clínica; entretanto, os desafios no acompanhamento de pacientes por telefone e as dificuldades técnicas ao implementar o telemonitoramento têm favorecido a sugestão de se usarem ferramentas mais flexíveis, como aplicativos para smartphones.(43) Na presente revisão, três estudos usaram o aplicativo móvel de saúde, o qual facilitou a detecção precoce de exacerbações respiratórias e o tratamento com antibióticos orais(32) e teve eficácia na autogestão de comportamentos de pessoas com diabetes mellitus.(37,38) Tais resultados são corroborados em outras pesquisas.(44,45) No entanto, alguns aplicativos mHealth carecem de fundamentação em evidências, concentram-se mais na doença do que na pessoa, apresentam usabilidade limitada e levantam preocupações em relação à privacidade do usuário.(46) Em relação aos desfechos clínicos, pesquisas examinaram a satisfação dos pacientes com os serviços de telessaúde.(26,29,40) Destas, duas apontaram elevados níveis de satisfação dos pais/responsáveis pelo cuidado.(26,29) Embora um dos estudos não tenha apresentado diferenças significativas entre os grupos, ao longo do período de 30 meses,(26) o outro, ao longo de dois anos, apresentou pontuações mais elevadas em diversas medidas de satisfação, tanto para o grupo que se empregou o telefone, como para o grupo de vídeo.(29) O terceiro estudo registrou satisfação significativamente superior a da consulta domiciliar.(40) Também em uma pesquisa da Austrália, a maioria dos participantes expressou satisfação com a telessaúde, enfatizando a qualidade da informação, o conforto e a confiança nos profissionais de saúde consultados.(47) Quanto aos benefícios percebidos pelos pacientes em relação ao acesso e à conveniência da telessaúde realizada por enfermeiros de prática avançada, quatro estudos destacaram aumento na adequação da ajuda na coordenação dos cuidados;(26) melhoria na autogestão de doenças crônicas não transmissíveis, como a diabetes;(38) aumento na satisfação dos cuidadores familiares com a intervenção de telessaúde;(35) e contato constante com um único enfermeiro, caracterizado como fundamental para benefícios percebidos, independentemente da intervenção.(26,40) Essas descobertas reforçam as do estudo que aponta que o uso do telefone e da internet contribuem para diminuir o tempo associado ao tratamento de condições como o câncer.(48) Ainda, essa abordagem tem o potencial de ampliar o acesso a intervenções fundamentadas em evidências para a prevenção e controle da doença, o monitoramento, os cuidados de suporte e a tomada de decisões terapêuticas. Alguns estudos investigaram o efeito da utilização da telessaúde nas taxas de adesão e a conformidade com o plano de tratamento.(26-28,32,37,38) Os resultados indicam melhorias na adesão desses grupos quando comparados àqueles que recebem cuidados presenciais, evidenciadas pelo aumento na adequação da ajuda na coordenação dos cuidados,(26,37,38) controle mais próximo dos indicadores clínicos,(27) aumento na conclusão do rastreamento de riscos(28) e aumento no número de consultas.(32) Estudo espanhol também constatou que uma intervenção educativa via web pode ser eficaz na adesão a uma dieta saudável.(49) Outro revelou que a videoconferência é eficaz na melhoria da adesão ao tratamento do HIV.(50) Quanto às taxas de reospitalização ou visitas de acompanhamento entre pacientes que utilizam telessaúde e aqueles que recebem atendimento tradicional, quatro estudos apontaram que houve a redução no tempo de internação;(26) dois estudos não verificaram diferença significativa nas taxas de admissão hospitalar ou visitas ao pronto-socorro;(33,39) e um estudo verificou que o grupo acompanhado por telenfermagem realizou, em média, uma consulta presencial a menos que o grupo controle, contudo, teve, em média, 3,6 consultas virtuais a mais.(40) O impacto financeiro da telessaúde realizada por enfermeiros de prática avançada, em comparação com os cuidados presenciais, foi abordado de forma direta(26,35) e indireta(28,29,40)por poucos estudos (33%) nesta revisão. Um estudo mencionou que as instituições envolvidas no atendimento às crianças com condições médicas complexas reconheceram os benefícios do coordenador de cuidados (enfermeiros de prática avançada) para esse grupo; os autores destacam ainda que indicadores de resultado do papel de coordenador de cuidados devem ser incluídos nos modelos de cálculo de custos.(26) Outro revelou benefícios de saúde equivalentes e custos mais baixos ao longo de 1 ano.(35) Nas abordagens indiretas, destaca-se a importância crescente de resultados ligados a reembolso dos cuidados de saúde(28,29) e ao número de visitas, objetos de estudo que verificou efeito da telessaúde na redução de visitas médicas não planejadas,(30)e relacionados à economia associada a menos trocas de dispositivos no contexto do cuidado, ainda que o custo total da assistência não tenha apresentado diferença estatística, comparando-se o cuidado tradicional e o de telenfermagem.(40) Em uma revisão de escopo, com o objetivo de caracterizar revisões da literatura sobre saúde digital e intervenções de telessaúde utilizadas no acompanhamento de pessoas com câncer, também foi observado que a porcentagem de estudos primários que incluíam resultados econômicos de saúde variou de zero a 31% dos estudos incluídos, abordando aspectos como custos diretos, minimização de custos e análise de custo-benefício.(49) Informações mais consolidadas sobre os diversos impactos econômicos das intervenções digitais de saúde e telessaúde serão valiosas para os tomadores de decisão ao considerarem a cobertura e a implementação dessas intervenções. A qualidade de vida do paciente ou familiar/cuidador foi analisada em sete estudos, sendo que a maioria não constatou diferenças nos escores de medidas dessa variável.(26,32,35,37,38) Resultados similares já foram descritos na literatura.(51)Contudo, dentre os estudos atualmente examinados, um que utilizou acompanhamento on-line sobre recuperação após artroplastia(31) e outro que avaliou o efeito de uma intervenção educativa associada a telemonitoramento, observaram-se diferenças na qualidade de vida, que foi maior no grupo de telessaúde.(34) A presente revisão sistemática, composta de 15 estudos internacionais, abordando o uso de intervenções remotas, fornece contribuições valiosas para a discussão sobre os benefícios que a utilização da telessaúde por enfermeiros de prática avançada podem agregar no cuidado ao paciente em diferentes níveis de complexidade e cenários. Além disso, a análise abrange a reflexão sobre a contribuição desse profissional e da telessaúde como facilitadores do trabalho em equipe e na coordenação do cuidado em colaboração com outros profissionais ou com outros serviços ou agências de prestação de cuidados na comunidade. A ausência de estudos específicos sobre enfermeiros de prática avançada no contexto brasileiro nesta revisão sistemática indica a falta de formalização do papel desse profissional em nosso sistema de saúde, apesar da existência de conhecimento disponível sobre o uso de tecnologias de telessaúde em várias áreas. No entanto, ainda são necessários ensaios clínicos controlados que avaliem intervenções por telessaúde realizadas por enfermeiros especialistas que desempenhem funções semelhantes às do enfermeiro de prática avançada. Como limitações, podem ser destacados: a impossibilidade de realização de análises estatísticas mais robustas; o não acesso a todas as referências; e a diversidade das práticas e intervenções remotas utilizadas nos estudos analisados, que pode dificultar a identificação de padrões claros ou de conclusões definitivas sobre a eficácia das intervenções. No entanto, os resultados proporcionam oportunidades para futuras pesquisas, a fim de preencher lacunas e aprimorar a compreensão do papel dos enfermeiros de prática avançada e das intervenções remotas no contexto de cuidados de saúde, sobretudo no Brasil. Conclusão Os resultados desta revisão sistemática enfatizam a segurança do emprego de telessaúde por enfermeiros de prática avançada na assistência ao paciente. Nos dois estudos em que a eficácia não foi constatada, o resultado de seu uso foi, no mínimo, similar ao do cuidado tradicional. Evidências de eficácia para todos ou parte dos desfechos primários em 12 estudos e de desfecho secundário em apenas um estudo indicam que o emprego da telessaúde por EPA pode resultar em benefícios notáveis na gestão da assistência aos pacientes. Isso inclui a redução de custos, aprimoramento da satisfação do paciente ou de familiares responsáveis pelo cuidado, melhor qualidade de vida e avanços em diversos indicadores clínicos de saúde ou de promoção da saúde. A conclusão do estudo reforça a viabilidade dessa abordagem inovadora na prática clínica, sublinhando a telessaúde como uma ferramenta valiosa para elevar a qualidade dos cuidados de saúde realizados por enfermeiros de prática avançada. Referências 1 1. Doraiswamy S, Abraham A, Mamtani R, Cheema S. Use of telehealth during the COVID-19 Pandemic: scoping review. J Med Internet Res. 2020;22(12):e24087. Doraiswamy S Abraham A Mamtani R Cheema S Use of telehealth during the COVID-19 Pandemic: scoping review J Med Internet Res 2020 22 12 e24087 2 2. Cohen BH, Busis NA, Ciccarelli L. Coding in the World of COVID-19: non-face-to-face evaluation and management care. Continuum (Minneap Minn). 2020;26(3):785-98. Cohen BH Busis NA Ciccarelli L Coding in the World of COVID-19: non-face-to-face evaluation and management care Continuum (Minneap Minn) 2020 26 3 785 798 3 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia. Guia Metodológico para Programas e Serviços em Telessaúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2024 Mai 6]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_metodologico_programas_servicos_telessaude.pdf Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia Guia Metodológico para Programas e Serviços em Telessaúde Brasília, DF Ministério da Saúde 2019 citado 2024 Mai 6 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_metodologico_programas_servicos_telessaude.pdf 4 4. World Health Organization (WHO). A health telematics policy in support of WHO's health-for-all strategy for global health development: report of the WHO Group Consultation on Health Telematics 11-16 December, Geneva, 1997. Geneva: WHO; 1998 [cited 2024 May 6]. Available from: https://iris.who.int/handle/10665/63857 World Health Organization (WHO) A health telematics policy in support of WHO's health-for-all strategy for global health development: report of the WHO Group Consultation on Health Telematics 11-16 December, Geneva, 1997 Geneva WHO 1998 cited 2024 May 6 https://iris.who.int/handle/10665/63857 5 5. Kamei T. Telenursing and artificial intelligence for oncology nursing. Asia Pac J Oncol Nurs. 2022;9(12):100119. Kamei T Telenursing and artificial intelligence for oncology nursing Asia Pac J Oncol Nurs 2022 9 12 100119 6 6. Schlachta-Fairchild L, Varghese SB, Deickman A, Castelli D. Telehealth and telenursing are live: APN policy and practice implications. J Nurse Pract. 2010;6(2):98-106. Schlachta-Fairchild L Varghese SB Deickman A Castelli D Telehealth and telenursing are live: APN policy and practice implications J Nurse Pract 2010 6 2 98 106 7 7. Toffoletto MC, Tello JD. Telenursing in care, education and management in Latin America and the Caribbean: an integrative review. Rev Bras Enferm. 2020;73(5):e20190317. Toffoletto MC Tello JD Telenursing in care, education and management in Latin America and the Caribbean: an integrative review Rev Bras Enferm 2020 73 5 e20190317 8 8. Schorn MN, Myers CR, Barroso J, Hande K, Hudson T, Kim J, et al. Changes in Telehealth experienced by Advanced Practice RNs during COVID-19: US survey results. Comput Inform. 2023;41(7):507-13. Schorn MN Myers CR Barroso J Hande K Hudson T Kim J et al Changes in Telehealth experienced by Advanced Practice RNs during COVID-19: US survey results Comput Inform 2023 41 7 507 513 9 9. Bashir MS, Lalithabai DS, AlOtaiby S, Abu-Shaheen A. Health care professionals' knowledge and attitudes toward telemedicine. Front Public Health. 2023;11:957681. Bashir MS Lalithabai DS AlOtaiby S Abu-Shaheen A Health care professionals' knowledge and attitudes toward telemedicine Front Public Health 2023 11 957681 10 10. Westby A, Nissly T, Gieseker R, Timmins K, Justesen K. Achieving Equity in Telehealth: "Centering at the Margins" in access, provision, and reimbursement. J Am Board Fam Med. 2021;34(Suppl):S29-S32. Westby A Nissly T Gieseker R Timmins K Justesen K Achieving Equity in Telehealth: "Centering at the Margins" in access, provision, and reimbursement J Am Board Fam Med 2021 34 Suppl S29 S32 11 11. Yee V, Bajaj SS, Stanford FC. Paradox of telemedicine: building or neglecting trust and equity. Lancet Digit Health. 2022;4(7):e480-1. Yee V Bajaj SS Stanford FC Paradox of telemedicine: building or neglecting trust and equity Lancet Digit Health 2022 4 7 e480 e481 12 12. Garber K, Chike-Harris K, Vetter MJ, Kobeissi M, Heidesch T, Arends R, et al. Telehealth Policy and the Advanced Practice Nurse. J Nurse Pract. 2023;19(7):104655. Garber K Chike-Harris K Vetter MJ Kobeissi M Heidesch T Arends R et al Telehealth Policy and the Advanced Practice Nurse J Nurse Pract 2023 19 7 104655 13 13. Totten AM, Womack DM, Eden KB, McDonagh MS, Griffin JC, Grusing S, et al. Telehealth: Mapping the evidence for patient outcomes from systematic reviews. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2016. Totten AM Womack DM Eden KB McDonagh MS Griffin JC Grusing S et al Telehealth: Mapping the evidence for patient outcomes from systematic reviews Rockville (MD) Agency for Healthcare Research and Quality 2016 14 14. Snoswell CL, Chelberg G, Guzman KR, Haydon HH, Thomas EE, Caffery LJ, et al. The clinical effectiveness of telehealth: A systematic review of meta-analyses from 2010 to 2019. J Telemed Telecare. 2023;29(9):669-84. Snoswell CL Chelberg G Guzman KR Haydon HH Thomas EE Caffery LJ et al The clinical effectiveness of telehealth: A systematic review of meta-analyses from 2010 to 2019 J Telemed Telecare 2023 29 9 669 684 15 15. Wheeler KJ, Miller M, Pulcini J, Gray D, Ladd E, Rayens MK. Advanced practice nursing roles, regulation, education, and practice: a global study. Ann Glob Health. 2022;88(1):42. Wheeler KJ Miller M Pulcini J Gray D Ladd E Rayens MK Advanced practice nursing roles, regulation, education, and practice: a global study Ann Glob Health 2022 88 1 42 16 16. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.546, de 27 de outubro de 2011. Redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2024 Mai 6]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2546_27_10_2011.html Brasil Ministério da Saúde Portaria nº 2.546, de 27 de outubro de 2011. Redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes) Brasília, DF Ministério da Saúde 2011 citado 2024 Mai 6 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2546_27_10_2011.html 17 17. Conselho Federal de Enfermagem (Cofen). Resolução Cofen nº 696/2022. Dispõe sobre a atuação da Enfermagem na Saúde Digital, normatizando a Telenfermagem. Brasília, DF: Cofen; 2022. Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) Resolução Cofen nº 696/2022. Dispõe sobre a atuação da Enfermagem na Saúde Digital, normatizando a Telenfermagem Brasília, DF Cofen 2022 18 18. Muniz VO, Mota TN, Sousa AR. Saúde digital à brasileira e a prática clínica em enfermagem: do que estamos falando? Enferm Foco. 2023;14:e-202336. Muniz VO Mota TN Sousa AR Saúde digital à brasileira e a prática clínica em enfermagem: do que estamos falando? Enferm Foco 2023 14 e-202336 19 19. Tufanaru C, Munn Z, Aromataris E, Campbell J, Hopp L. Systematic reviews of effectiveness. In: Aromataris E, Munn Z, editors. JBI Manual for Evidence Synthesis. 2020. Tufanaru C Munn Z Aromataris E Campbell J Hopp L Systematic reviews of effectiveness Aromataris E Munn Z editors JBI Manual for Evidence Synthesis 2020 20 20. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. Syst Rev. 2021;10(1):89. Page MJ McKenzie JE Bossuyt PM Boutron I Hoffmann TC Mulrow CD et al The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews Syst Rev 2021 10 1 89 21 21. Galvão MC, Ricarte IL. Systematic literature review: concept, production and publication. Logeion: Filosofia da Informação. 2019;6(1):57-73. Galvão MC Ricarte IL Systematic literature review: concept, production and publication Logeion: Filosofia da Informação 2019 6 1 57 73 22 22. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016;5:210. Ouzzani M Hammady H Fedorowicz Z Elmagarmid A Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews Syst Rev 2016 5 210 23 23. Mendes KD, Silveira RC, Galvão CM. Use of the bibliographic reference manager in the selection of primary studies in integrative reviews. Texto Contexto Enferm. 2019;28:e20170204. Mendes KD Silveira RC Galvão CM Use of the bibliographic reference manager in the selection of primary studies in integrative reviews Texto Contexto Enferm 2019 28 e20170204 24 24. Moola S, Munn Z, Tufanaru C, Aromataris E, Sears K, Sfetcu R, et al. Chapter 7: Systematic reviews of etiology and risk. In: Aromataris E, Munn Z, editors. JBI Manual for Evidence Synthesis; 2020. Moola S Munn Z Tufanaru C Aromataris E Sears K Sfetcu R et al Chapter 7: Systematic reviews of etiology and risk Aromataris E Munn Z editors JBI Manual for Evidence Synthesis 2020 25 25. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes metodológicas: elaboração de revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [citado 2024 Mai 6]. Disponível em: https://rebrats.saude.gov.br/phocadownload/diretrizes/20210622_Diretriz_Revisao_Sistematica_2021.pdf Brasil Ministério da Saúde Diretrizes metodológicas: elaboração de revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados Brasília, DF Ministério da Saúde 2021 citado 2024 Mai 6 https://rebrats.saude.gov.br/phocadownload/diretrizes/20210622_Diretriz_Revisao_Sistematica_2021.pdf 26 26. Cady RG, Erickson M, Lunos S, Finkelstein SM, Looman W, Celebreeze M, et al. Meeting the needs of children with medical complexity using a telehealth advanced practice registered nurse care coordination model. Matern Child Health J. 2015;19(7):1497-506. Cady RG Erickson M Lunos S Finkelstein SM Looman W Celebreeze M et al Meeting the needs of children with medical complexity using a telehealth advanced practice registered nurse care coordination model Matern Child Health J 2015 19 7 1497 1506 27 27. Stone RA, Rao RH, Sevick MA, Cheng C, Hough LJ, Macpherson D, et al. Active care management supported by home telemonitoring in veterans with type 2 diabetes: the DiaTel randomized controlled trial. Diabetes Care. 2010;33(3):478-84. Stone RA Rao RH Sevick MA Cheng C Hough LJ Macpherson D et al Active care management supported by home telemonitoring in veterans with type 2 diabetes: the DiaTel randomized controlled trial Diabetes Care 2010 33 3 478 484 28 28. Hudson MM, Leisenring W, Stratton KK, Tinner N, Steen BD, Ogg S, et al. Increasing cardiomyopathy screening in at-risk adult survivors of pediatric malignancies: a randomized controlled trial. Am J Clin Oncol. 2014;32(35):3974-81. Hudson MM Leisenring W Stratton KK Tinner N Steen BD Ogg S et al Increasing cardiomyopathy screening in at-risk adult survivors of pediatric malignancies: a randomized controlled trial Am J Clin Oncol 2014 32 35 3974 3981 29 29. Looman WS, Antolick M, Cady RG, Lunos SA, Garwick AE, Finkelstein SM. Effects of a telehealth care coordination intervention on perceptions of health care by caregivers of children with medical complexity: a randomized controlled trial. J Pediatr Health Care. 2015;29(4):352-63. Looman WS Antolick M Cady RG Lunos SA Garwick AE Finkelstein SM Effects of a telehealth care coordination intervention on perceptions of health care by caregivers of children with medical complexity: a randomized controlled trial J Pediatr Health Care 2015 29 4 352 363 30 30. McKissick HD, Cady RG, Looman WS, Finkelstein SM. The impact of telehealth and care coordination on the number and type of clinical visits for children with medical complexity. J Pediatr Health Care. 2017;31(4):452-8. McKissick HD Cady RG Looman WS Finkelstein SM The impact of telehealth and care coordination on the number and type of clinical visits for children with medical complexity J Pediatr Health Care 2017 31 4 452 458 31 31. Wang J, Tong Y, Jiang Y, Zhu H, Gao H, Wei R, et al. The effectiveness of extended care based on Internet and home care platform for orthopaedics after hip replacement surgery in China. Clin Nurs. 2018;27(21-22):4077-88. Wang J Tong Y Jiang Y Zhu H Gao H Wei R et al The effectiveness of extended care based on Internet and home care platform for orthopaedics after hip replacement surgery in China Clin Nurs 2018 27 21-22 4077 4088 32 32. Wood J, Jenkins S, Putrino D, Mulrennan S, Morey S, Cecins N, et al. A smartphone application for reporting symptoms in adults with cystic fibrosis improves the detection of exacerbations: Results of a randomised controlled trial. J Cyst Fibros. 2020;19(2):271-6. Wood J Jenkins S Putrino D Mulrennan S Morey S Cecins N et al A smartphone application for reporting symptoms in adults with cystic fibrosis improves the detection of exacerbations: Results of a randomised controlled trial J Cyst Fibros 2020 19 2 271 276 33 33. Leimig R, Gower G, Thompson DA, Winsett RP. Infection, rejection, and hospitalizations in transplant recipients using telehealth. Prog Transplant. 2008;18(2):97-102. Leimig R Gower G Thompson DA Winsett RP Infection, rejection, and hospitalizations in transplant recipients using telehealth Prog Transplant 2008 18 2 97 102 34 34. Kim HS, Shin SJ, Kim SC, An S, Rha SY, Ahn JB, et al. Randomized controlled trial of standardized education and telemonitoring for pain in outpatients with advanced solid tumors. Support Care Cancer. 2013;21(6):1751-9. Kim HS Shin SJ Kim SC An S Rha SY Ahn JB et al Randomized controlled trial of standardized education and telemonitoring for pain in outpatients with advanced solid tumors Support Care Cancer 2013 21 6 1751 1759 35 35. Greving JP, Kaasjager HA, Vernooij JW, Hovens MM, Wierdsma J, Grandjean HM, et al. Cost-effectiveness of a nurse-led internet-based vascular risk factor management programme: economic evaluation alongside a randomised controlled clinical trial. BMJ Open. 2015;5(5):e007128. Greving JP Kaasjager HA Vernooij JW Hovens MM Wierdsma J Grandjean HM et al Cost-effectiveness of a nurse-led internet-based vascular risk factor management programme: economic evaluation alongside a randomised controlled clinical trial BMJ Open 2015 5 5 e007128 36 36. Vernooij JW, Kaasjager HA, Graaf Y, Wierdsma J, Grandjean HM, Hovens MM, et al. Internet based vascular risk factor management for patients with clinically manifest vascular disease: randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:e3750. Vernooij JW Kaasjager HA Graaf Y Wierdsma J Grandjean HM Hovens MM et al Internet based vascular risk factor management for patients with clinically manifest vascular disease: randomised controlled trial BMJ 2012 344 e3750 37 37. Torbjørnsen A, Jenum AK, Småstuen MC, Arsand E, Holmen H, Wahl AK, et al. A low-intensity mobile health intervention with and without health counseling for persons with type 2 diabetes, part 1: baseline and short-term results from a randomized controlled trial in the Norwegian part of RENEWING HEALTH. JMIR Mhealth Uhealth. 2014;2(4):e52. Torbjørnsen A Jenum AK Småstuen MC Arsand E Holmen H Wahl AK et al A low-intensity mobile health intervention with and without health counseling for persons with type 2 diabetes, part 1: baseline and short-term results from a randomized controlled trial in the Norwegian part of RENEWING HEALTH JMIR Mhealth Uhealth 2014 2 4 e52 38 38. Holmen H, Torbjørnsen A, Wahl AK, Jenum AK, Småstuen MC, Arsand E, et al. A mobile health intervention for self-management and lifestyle change for persons with type 2 diabetes, part 2: one-year results from the Norwegian randomized controlled trial RENEWING HEALTH. JMIR Mhealth Uhealth. 2014;2(4):e57. Holmen H Torbjørnsen A Wahl AK Jenum AK Småstuen MC Arsand E et al A mobile health intervention for self-management and lifestyle change for persons with type 2 diabetes, part 2: one-year results from the Norwegian randomized controlled trial RENEWING HEALTH JMIR Mhealth Uhealth 2014 2 4 e57 39 39. Hullick C, Conway J, Hall A, Murdoch W, Cole J, Hewitt J, et al. Video-telehealth to support clinical assessment and management of acutely unwell older people in Residential Aged Care: a pre-post intervention study. BMC Geriatr. 2022;22(1):40. Hullick C Conway J Hall A Murdoch W Cole J Hewitt J et al Video-telehealth to support clinical assessment and management of acutely unwell older people in Residential Aged Care: a pre-post intervention study BMC Geriatr 2022 22 1 40 40 40. Bohnenkamp SK, McDonald P, Lopez AM, Krupinski E, Blackett A. Traditional versus telenursing outpatient management of patients with cancer with new ostomies. Oncol Nurs Forum. 2004;31(5):1005-10. Bohnenkamp SK McDonald P Lopez AM Krupinski E Blackett A Traditional versus telenursing outpatient management of patients with cancer with new ostomies Oncol Nurs Forum 2004 31 5 1005 1010 41 41. International Council of Nurses (ICN). Guidelines on advanced practice nursing. Geneva: ICN; 2020 [cited 2024 May 6]. Available from: https://www.icn.ch/system/files/documents/2020-04/ICN_APN%20Report_EN_WEB.pdf International Council of Nurses (ICN) Guidelines on advanced practice nursing Geneva ICN 2020 cited 2024 May 6 https://www.icn.ch/system/files/documents/2020-04/ICN_APN%20Report_EN_WEB.pdf 42 42. Rodrigues MA, Hercules AB, Gnatta JR, Coelho JC, Mota AN, Pierin AM, et al. Teleconsultation as an advanced practice nursing during the COVID-19 pandemic based on Roy and Chick-Meleis. Rev Esc Enferm USP. 2022;56:e20210438. Rodrigues MA Hercules AB Gnatta JR Coelho JC Mota AN Pierin AM et al Teleconsultation as an advanced practice nursing during the COVID-19 pandemic based on Roy and Chick-Meleis Rev Esc Enferm USP 2022 56 e20210438 43 43. Suso-Ribera C, Castilla D, Zaragozá I, Mesas Á, Server A, Medel J, et al. Telemonitoring in chronic pain management using smartphone apps: a randomized controlled trial comparing usual assessment against app-based monitoring with and without clinical alarms. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(18):6568. Suso-Ribera C Castilla D Zaragozá I Mesas Á Server A Medel J et al Telemonitoring in chronic pain management using smartphone apps: a randomized controlled trial comparing usual assessment against app-based monitoring with and without clinical alarms Int J Environ Res Public Health 2020 17 18 6568 44 44. Moreno-Ligero M, Moral-Munoz JA, Salazar A, Failde I. mHealth intervention for improving pain, quality of life, and functional disability in patients with chronic pain: systematic review. JMIR Mhealth Uhealth. 2023;11:e40844. Moreno-Ligero M Moral-Munoz JA Salazar A Failde I mHealth intervention for improving pain, quality of life, and functional disability in patients with chronic pain: systematic review JMIR Mhealth Uhealth 2023 11 e40844 45 45. Milne-Ives M, Lam C, De Cock C, Van Velthoven MH, Meinert E. Mobile apps for health behavior change in physical activity, diet, drug and alcohol use, and mental health: systematic review. JMIR Mhealth Uhealth. 2020;8(3):e17046. Milne-Ives M Lam C De Cock C Van Velthoven MH Meinert E Mobile apps for health behavior change in physical activity, diet, drug and alcohol use, and mental health: systematic review JMIR Mhealth Uhealth 2020 8 3 e17046 46 46. Quevedo Rodríguez A, Wägner AM. Mobile phone applications for diabetes management: a systematic review. Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed). 2019;66(5):330-7. Quevedo Rodríguez A Wägner AM Mobile phone applications for diabetes management: a systematic review Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed) 2019 66 5 330 337 47 47. Thomas E, Lee CM, Norman R, Wells L, Shaw T, Nesbitt J, et al. Patient use, experience, and satisfaction with Telehealth in an Australian population (reimagining health care): web-based survey study. J Med Internet Res. 2023;25:e45016. Thomas E Lee CM Norman R Wells L Shaw T Nesbitt J et al Patient use, experience, and satisfaction with Telehealth in an Australian population (reimagining health care): web-based survey study J Med Internet Res 2023 25 e45016 48 48. Shaffer KM, Turner KL, Siwik C, Gonzalez BD, Upasani R, Glazer JV, et al. Digital health and telehealth in cancer care: a scoping review of reviews. Lancet Digit Health. 2023;5(5):e316-27. Shaffer KM Turner KL Siwik C Gonzalez BD Upasani R Glazer JV et al Digital health and telehealth in cancer care: a scoping review of reviews Lancet Digit Health 2023 5 5 e316 e327 49 49. Martín-Payo R, Martínez-Urquijo A, Zabaleta-Del-Olmo E, Del Mar Fernandez-Alvarez M. Use a web-app to improve breast cancer risk factors and symptoms knowledge and adherence to healthy diet and physical activity in women without breast cancer diagnosis (Precam project). Cancer Causes Control. 2023;34(2):113-22. Martín-Payo R Martínez-Urquijo A Zabaleta-Del-Olmo E Del Mar Fernandez-Alvarez M Use a web-app to improve breast cancer risk factors and symptoms knowledge and adherence to healthy diet and physical activity in women without breast cancer diagnosis (Precam project) Cancer Causes Control 2023 34 2 113 122 50 50. Osingada CP, McMorris B, Piehler TF, Tracy MF, Porta CM. Acceptability, feasibility, and efficacy of telehealth interventions for hiv testing and treatment in adult populations. Telemed J E Health. 2023;29(7):1001-13. Osingada CP McMorris B Piehler TF Tracy MF Porta CM Acceptability, feasibility, and efficacy of telehealth interventions for hiv testing and treatment in adult populations Telemed J E Health 2023 29 7 1001 1013 51 51. Hirani SP, Rixon L, Cartwright M, Beynon M, Newman SP. The effect of telehealth on quality of life and psychological outcomes over a 12-month period in a diabetes cohort within the whole systems demonstrator cluster randomized trial. JMIR Diabetes. 2017;2(2):e18. Hirani SP Rixon L Cartwright M Beynon M Newman SP The effect of telehealth on quality of life and psychological outcomes over a 12-month period in a diabetes cohort within the whole systems demonstrator cluster randomized trial JMIR Diabetes 2017 2 2 e18 10.37689/acta-ape/2025AR0003141i Review Article Telehealth in patient care by advanced practice nurses: a systematic review 0000-0002-2611-8643 Costa Isabelle Cristinne Pinto 1 0000-0001-7788-3989 Costa Alice Silva 1 0000-0002-0516-5213 Garbuio Danielle Cristina 2 0000-0002-4757-7611 Zamarioli Cristina Mara 2 0000-0003-1577-3383 Eduardo Aline Helena Apolloni 4 0000-0003-0738-0539 Carvalho Emilia Campos de 3 0000-0002-2346-5359 Chaves Erika de Cassia Lopes 1 1 Brazil Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Alfenas, Alfenas, MG, Brazil. 2 Brazil Centro Universitário Central Paulista, São Carlos, SP, Brazil. 3 Brazil Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 4 Brazil Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP, Brazil. Corresponding author: Isabelle Cristinne Pinto Costa; E-mail: isabelle.costa@unifal-mg.edu.br Associate Editor : Alexandre Pazetto Balsanelli (https://orcid.org/0000-0003-3757-1061) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil Conflicts of interest: nothing to declare. Abstract Objective To analyze the results of application of telehealth in patient care by advanced practice nurses. Methos This is a systematic review of intervention studies, in accordance with recommendations from the JBI and the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. The search was conducted on August 23, 2023, using the descriptors “telemedicine”, “nurse practitioner”, “patient care” and related keywords. Seven databases were accessed, such as LILACS, PubMed®, CINAHL, Embase, Scopus, Cochrane Database of Systematic Reviews and Web of Science Core Collection. Clinical trials, randomized or not, pre-post testing or before and after studies, without restrictions on publication date or language, that answered the question/PICO “What is the result of the application of telehealth carried out by advanced practice nurses in patient care?”, were included. An analysis of methodological quality was carried out, only studies of moderate and high methodological quality were included, and it was not possible to perform a meta-analysis. Results A total of 15 articles were selected, with a population of adult patients, older adults and family members of children with chronic diseases. Interventions involved phone calls, combinations of different devices or programs for education, monitoring or counseling. In 12 studies, positive effects were identified for the primary outcomes: costs; self-management of care, caregiver satisfaction with health management; quality of life, comfort, adaptation to treatment, functional recovery, clinical indicators and vital signs. Conclusion The positive effects of using telehealth to obtain clinical data and care management and its safe use, evidenced in the present study, allow us to recommend it. PROSPERO Register: CRD42023465566 Telemedicine Telemonitoring Advanced practice nursing Patient outcome assessment Treatment outcomes Introduction Telehealth encompasses a broad scope involving telemedicine, telenursing and e-Health and encompasses not only medical services but also remote and non-clinical healthcare services such as healthcare professional training and synchronous healthcare meetings and asynchronous.(1,2) Telehealth and telemedicine have been used in a similar way, although telehealth, within the scope of the e-Health strategy, refers to the expansion and improvement of services, with the help of information and communication technologies.(3)Telemedicine, in turn, refers to the provision of healthcare services in which distance is a critical factor, involving all healthcare professionals who use information and communication technologies for the exchange of reliable information in the context of diagnosis, treatment and prevention of diseases and injuries, as well as for research, assessment and continuing education activities of healthcare professionals.(4)Telenursing is considered an activity that uses information and communication technology to perform remote assessment and provide consultation, education and health guidance.(5,6) Given the varied use of the aforementioned terms,(7)in this study, the one with the greatest scope will be considered, i.e., telehealth. The World Health Organization (WHO), healthcare institutions and systems, and researchers are directing their efforts to integrate and expand the use of telehealth in different contexts and situations, driven by the health situation of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, which occurred between 2020 and 2022, in which technology was extensively adopted to provide real-time healthcare services and act as a complement to traditional care.(3,8) Despite the high demand for remote services, there are still challenges to be overcome, and this technology can improve access to healthcare, healthcare standards and efficiency in healthcare delivery, with just small improvements.(9) It can also favor the provision of equitable and high-quality care to disadvantaged communities with limited resources, especially when prioritizing the building of trust and relationships, overcoming existing barriers in vulnerable contexts.(10,11) While telehealth is an accepted mode of delivering healthcare services, the rules, regulations, and reimbursement that govern it remain constantly changing.(12) However, recent studies point to positive results from telehealth in several areas, especially when used for communication, counseling or monitoring chronic conditions. However, authors point out the need for studies focused on implementation and practice-based research.(13) Equally positive were the results of an Australian study that assessed 38 meta-analyses, from medical or multidisciplinary areas, which showed that telehealth is at least as effective as usual care.(14)The outcomes assessed are discipline-specific, and there is a need for more clinical effectiveness studies involving telehealth. In this systematic review, we are interested in identifying results inherent to remote healthcare services capable of promoting individuals’ and their communities’ health. Among healthcare professionals who use information and communication technologies to exchange information in the context of diagnosis, treatment and prevention of diseases and injuries, which are central aspects of telemedicine, we chose advanced practice nurses. This choice is relevant given that advanced practice nurses are professionals whose practice positively impacts outcomes in individuals, families and communities. In international literature, several denominations are found, and all are associated with training requirements, the scope of practice developed and the local legislation that governs such professionals.(12,15) In Brazil, there is no term “advanced practice nurse”, and specialist clinical nurses are the professionals closest to those who perform advanced practice roles in other countries. It is worth remembering that the Telehealth Program, created in 2007, aimed at improving care, especially in Primary Care, was expanded in 2011, with teleconsultations, telediagnosis and tele-education among its focuses.(16) The digital health strategies proposed for the period between 2020 and 2028 bring consistent actions to strengthen telehealth and possibilities for nurses to take a leading role in this area, especially considering the regulation of nursing activities in digital health, through the Federal Nursing Council Resolution 696 of May 17, 2022 and its updates.(17)Furthermore, the success of telehealth implemented by nurses in national settings for some years now, as well as its intensification during the COVID-19 pandemic period, can be seen, as learned in a reflection on Brazilian nursing practice, among others.(18) As an emerging modality of healthcare delivery, telehealth presents a wide scope for exploration by advanced practice nurses. Therefore, this systematic review aimed to analyze the results of the application of telehealth in patient care by advanced practice nurses. Methods The proposed systematic review was conducted in accordance with JBI for systematic reviews of efficacy evidence recommendations.(19)The report adopted includes the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses PRISMA Checklist recommendations.(20) Selection criteria The following selection criteria were used, following the PICO strategy: Participants – patients, regardless of age, under the care of advanced practice nurses; Intervention – telehealth (synchronous, asynchronous, remote patient monitoring or use of mobile devices); Comparison – placebo, standard care, other therapy or no treatment; Outcomes – clinical outcomes, patient satisfaction, efficiency of care, improved access to care, quality of care, patient safety, impact on treatment adherence, psychosocial outcomes, self-care outcomes or health education outcomes.(21) The following research question was developed: What is the result of application of telehealth carried out by advanced practice nurses in patient care? Search strategy The review used a comprehensive search strategy. Initially, a search limited to MEDLINE® (PubMed®) and the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (Ebsco) was performed on August 7, 2023 to identify relevant keywords and index terms in retrieved articles. Subsequently, text words contained in the titles and abstracts of relevant articles and indexed terms used to describe the articles were identified. The search test at this stage was conducted in the PubMed® and Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS) databases. The definitive search was carried out on August 23, 2023 in LILACS, PubMed®, CINAHL, Embase, Scopus, Cochrane Database of Systematic Reviews and Web of Science Core Collection. Finally, the reference lists of the articles included in this review were independently checked by two reviewers. The following descriptors and terms in international databases were used in the search equation: (“telehealth” OR “telemedicine” OR “telecare” OR “tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices”) AND (“advanced practice nurse” OR “advanced practice registered nurse” OR “nurse practitioner” OR “clinical nurse specialist”) AND (“patient outcomes” OR “patient care” OR “healthcare quality” OR “clinical outcomes” OR Outcome OR “Care Efficiency” OR “Patient Satisfaction”). Randomized controlled trials, clinical trials without authentic randomization, quasi-experimental studies, pre- and post-test studies, or before-and-after studies, without restrictions on language or time period, were included. Studies that employed mixed or substantially different methods, qualitative studies, guidelines, randomized controlled trial protocols, feasibility studies, or pilot studies, and those in which the use of telehealth reported only obtaining or providing general information such as appointments or personal data or internet program usability assessment, were excluded. The full texts of three studies cannot be accessed online, through interlibrary loans, online portal (ResearchGate) or directly with the corresponding author. The identified citations were imported into EndNote software (Clarivate Analytics, PA, United States), where duplicates were removed; then, they were exported to the Rayyan application (Rayyan Systems Inc, Cambridge, MA, United States), used to select studies.(22,23) A pilot test of screening titles and abstracts was carried out, which proved to be adequate to achieve the purposes of the study. Subsequently, the full texts of the studies were independently examined by two reviewers against eligibility criteria, with disagreements mediated by a third reviewer. Although the tools adopted do not have a scoring system, the literature indicates that a greater number of questions answered positively in the items provided for in quality analysis instruments reflects a higher quality of the study.(24)In the present systematic review, studies were accepted that achieved at least 50% positive responses in the JBI checklists items for analysis of methodological quality for critical assessment of experimental and quasi-experimental studies.(19)They were considered of moderate quality if 50% to 70% of responses to instrument items were “yes” and high quality if more than 70% of responses to items were “yes”. For data extraction, the JBI recommendations were considered.(25)The following information from each article is included in this systematic review: study, population and sample characteristics; objectives; outcomes (primary and secondary) such as clinical results, patient satisfaction, perceived benefits, adherence rates, differences in rehospitalization rates or follow-up visits, most common challenges or barriers, financial impact on patients or dynamics of nurse-patient relationship and quality of life; and methodological quality. The information is summarized in a narrative form. It was not possible to perform a meta-analysis, as studies considered sufficiently similar, from a clinical and methodological point of view, in different samples were not identified (Chart 1). Chart 1 . Search strategy Database Search strategy Number of articles retrieved from databases PubMed (((((((telehealth) OR (telemedicine)) OR (telecare)) OR (tele-nursing)) OR (Remote Patient Monitoring)) OR (Mobile Devices)) AND ((((advanced practice nurse) OR (advanced practice registered nurse)) OR (nurse practitioner)) OR (clinical nurse specialist))) AND (((((((patient outcomes) OR (patient care)) OR (healthcare quality)) OR (clinical outcomes)) OR (outcome)) OR (care efficiency)) OR (patient satisfaction)) 937 WoS (“Telehealth” OR “Telemedicine” OR “Telecare” OR “Tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices”) AND (“Advanced practice nurse” OR “Advanced practice registered nurse” OR “Nurse practitioner” OR “Clinical nurse specialist”) AND (“Patient outcomes” OR “Patient care” OR “Healthcare quality” OR “Clinical outcomes” OR “Outcome” OR “Care efficiency” OR “Patient satisfaction”) 62 Scopus (TITLE-ABS-KEY (“Telehealth” OR “Telemedicine” OR “Telecare” OR “Tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices”) AND TITLE-ABS-KEY (“Advanced practice nurse” OR “Advanced practice registered nurse” OR “Nurse practitioner” OR “Clinical nurse specialist”) AND TITLE-ABS-KEY (“Patient outcomes” OR “Patient care” OR “Healthcare quality” OR “Clinical outcomes” OR “Outcome” OR “Care efficiency” OR “Patient satisfaction”)) 405 CINAHL “Telehealth” OR “Telemedicine” OR “Telecare” OR “Tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices” AND MH “Advanced Practice Registered Nurses” OR “Advanced practice nurse” OR “Advanced practice registered nurse” OR MH “Nurse Practitioners” OR “Nurse practitioner” OR MH “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical nurse specialist” AND “Patient outcomes” OR “Patient care” OR MH “Quality of Health Care” OR “Healthcare quality” OR “Clinical outcomes” OR MH “Outcomes (Health Care)” OR “Outcome” OR “Care efficiency” OR “Patient satisfaction” 155 COCHRANE “Telehealth” OR “Telemedicine” OR “Telecare” OR “Tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices” AND “Advanced practice nurse” OR “Advanced practice registered nurse” OR “Nurse practitioner” OR “Clinical nurse specialist” AND “Patient outcomes” OR “Patient care” OR “Healthcare quality” OR “Clinical outcomes” OR “Outcome” OR “Care efficiency” OR “Patient satisfaction” 70 EMBASE (‘telemonitoring’/exp OR ‘telehealth’ OR ‘telemedicine’ OR ‘telecare’ OR ‘tele-nursing’ OR ‘remote patient monitoring’ OR ‘mobile devices’) AND (‘nurse practitioner’/exp OR ‘advanced practice nurse’ OR ‘advanced practice registered nurse’ OR ‘nurse practitioner’ OR ‘clinical nurse specialist’) AND (‘patient outcomes’ OR ‘patient care’ OR ‘healthcare quality’ OR ‘clinical outcomes’ OR ‘outcome’ OR ‘care efficiency’ OR ‘patient satisfaction’) AND [embase]/lim 295 LILACS (PORTUGUESE) “Telemedicina” OR “Telemedicina” OR “Telecuidado” OR “Teleenfermagem” OR “Monitoramento Remoto de Pacientes” OR “Dispositivos Móveis” AND “Enfermeiro de prática avançada” OR “Enfermeiro registrado de prática avançada” OR “Enfermeiro praticante” OR “Especialista em enfermagem clínica” AND “Resultados do paciente” OR “Cuidado do paciente” OR “Qualidade dos cuidados de saúde” OR “Resultados clínicos” OR “Resultado” OR “Eficiência no cuidado” OR “Satisfação do paciente” 0 LILACS “Telehealth” OR “Telemedicine” OR “Telecare” OR “Tele-nursing” OR “Remote Patient Monitoring” OR “Mobile Devices” AND “Advanced practice nurse” OR “Advanced practice registered nurse” OR “Nurse practitioner” OR “Clinical nurse specialist” AND “Patient outcomes” OR “Patient care” OR “Healthcare quality” OR “Clinical outcomes” OR “Outcome” OR “Care efficiency” OR “Patient satisfaction” 0 LILACS (SPANISH) “Telemedicina” OR “Telemedicina” OR “Telecuidado” OR “Teleenfermería” OR “Monitoreo Remoto de Pacientes” OR “Dispositivos Móviles» AND “Enfermero de práctica avanzada” OR “Enfermero registrado de práctica avanzada” OR “Enfermero practicante” OR “Especialista en enfermería clínica” AND “Resultados del paciente” OR “Cuidado del paciente” OR “Calidad de la atención médica” OR “Resultados clínicos” OR “Resultado” OR “Eficiencia del cuidado” OR “Satisfacción del paciente” O Results A total of 1,924 records were identified. After removing duplicates and applying the eligibility criteria, the sample resulted in 15 studies (Figure 1). Figure 1 Studies identified, removed and included in the review CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; LILACS - Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences; APN - advanced practice nurse; RCT - randomized clinical trial In this systematic review, the studies were published between 2004 and 2022 in English, predominantly in the United States (n=7), as randomized clinical trials (n=13). Regarding the samples, three studies(26,35,37) had ramifications for other publications,(29,30,36,38) respectively. The studies included the assessment of 1,944 people, 1,144 (58.85%) men; 12 studies(26-28,30-38) presented the gender variable by group (control or intervention), with, on average, 61.59% of men in control groups and 59.05% in intervention groups. Two studies(39,40) presented the percentage in general without specifying groups, and one study(29) did not describe this variable. Regarding age, of the included studies, seven(31,32,34-38) described the mean age of adult participants per group, which ranged from 31 to 59.5 for the control group and from 31 to 61.7 for the intervention group. Age varied in children(26,29,30) between 2 and 15 years old (mean of 7.1 years) and in adults between approximately 30 and 65 years old. There was no uniformity to describe this variable, with one study(39) describing the median age; one study(40) describing the general mean (without discriminating between groups); four studies(27-30) describing age in intervals; and one did not present this data.(33) Among the 15 studies examined, three carried out interventions with diabetic patients,(27,37,38) three, with family members of children with complex conditions,(26,29,30) two, with patients with neoplasms, one, with the presence of an ostomy(39) and the other with the presence of pain,(34) two, with adult patients with atherosclerosis,(35,36) one, with post-transplant patients,(33) one, with childhood cancer survivors,(28) one, with post-transplant patients - orthopedic surgeries,(31) one, with patients with cystic fibrosis,(32) and one, with patients from long-term care institutions.(40) The interventions included use of telephone (monitoring or counseling), telephone and video, video and teleconferences, mobile health application, monitoring platform and online nursing consultation (live iterative sessions). Concerning outcomes, telehealth allowed checking clinical data, clinical assessment, previous diagnosis and care plan as well as encouraging and supervising self-care or preventing undesirable events. Other relevant results were considered by the researchers, such as satisfaction, benefits, adherence rate, rehospitalization or visits, financial impact of direct and indirect telehealth and quality of life (Chart 2). Chart 2 . Main data extracted from randomized clinical trials and quasi-experimental studies included in the review Authors, country and year Objective Population and sample Intervention Expected primary and secondary outcomes Main results Randomized clinical trials Cady et al. (26) United States (2015) Test the effectiveness of a care coordination model for children with medical complexities delivered by APN via telehealth. Population: family members of children with complex clinical conditions Control group: conventional care, n=55 Intervention group: care coordination by telephone, n=54 Intervention group: care coordination via telephone associated with video, n=54 Telehealth (telephone or phone associated with video conferencing) Primary: improved care coordination, need for help coordinating care, adequacy of help received for care coordination. Secondary: increased satisfaction with telehealth and quality of life. In both intervention groups, there was a statistically significant increase throughout the study only in the adequacy of the help received for care coordination. The groups reported high levels of satisfaction with the care received, with a reduction in the need to seek healthcare services throughout the study (no statistical difference). Stone et al.(27) United States (2010) Compare the effectiveness of home telemonitoring associated with active medication management by a nurse with a low-intensity care coordination intervention for glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Population: older adults with type 2 diabetes Control group: low-intensity care coordination, n=72 Intervention group: home telemonitoring associated with active medication management by a nurse, n=64 Telemonitoring for home care management Primary: change in glycated hemoglobin level, weight, blood pressure and lipids. Secondary: improved management of medications in use. In both groups, levels of glycated hemoglobin, blood pressure, lipids (cholesterol, LDL and HDL) improved significantly compared to baseline. In the intervention group, there was a statistically significant reduction in glycated hemoglobin at 3 and 6 months, and LDL was significantly lower at 6 months. The other primary outcomes were similar between the groups. The intervention also provided a difference in the use of medications at 6 months of the study, with more medications or altered doses of antihypertensives, but not lipid-lowering or oral hypoglycemic agents. As for insulin, it provided more adjustments in the insulin dose and higher daily doses of insulin. Hudson et al.(28) United States (2014) Investigate whether adding telephone counseling to a paper survivorship care plan improves participation in cardiomyopathy screening of at-risk survivors. Population: childhood cancer survivors at risk for cardiomyopathy, n=754 Control group: standard care, n=234 Intervention group: standard care associated with telephone counseling, n=238 Telephone counseling in two sessions Primary: adherence to cardiomyopathies screening. The intervention significantly increased the likelihood of screening for cardiomyopathy among at-risk childhood cancer survivors. Participants in the intervention group were more likely to identify concerns about insurance coverage for testing, and those in the control group were more likely to identify a lack of medical advice for not completing screening. Other reasons presented did not differ between the groups. Looman et al.(29) United States (2015) Assess the effect of telehealth care coordination performed by APN for children with complex clinical conditions (single and/or multiple). Population: family members of children with complex clinical conditions Control group: conventional care, n=47 Intervention group: care coordination by telephone, n=50 Intervention group: care coordination via telephone associated with video, n=51 Telehealth (telephone or phone associated with video conferencing) Primary: increased satisfaction of primary caregivers with healthcare services and the perception of the adequacy of the care received in relation to the care needed. In the total sample, considering the number of complex conditions present in children and family members’ satisfaction with communication with healthcare services, there was a significant difference, and, in the group with children with multiple conditions, satisfaction was greater than in the group with children with multiple conditions. group with children with a single complex clinical condition The intervention was associated with higher family member ratings of caregivers, caregiver communication, overall healthcare, and adequacy of care coordination compared to individuals in the control group (statistically significant differences). McKissick et al.(30) United States (2016) Determine whether the intervention reduces the number of unplanned clinical visits and whether the effectiveness of video telehealth technology is superior to telephone-only telehealth. Population: family members of children with complex clinical conditions Control group: conventional care, n=47 Intervention group: care coordination by telephone, n=50 Intervention group: care coordination via telephone associated with video, n=51 Telehealth (telephone or phone associated with video conferencing) Primary: reducing the number of unplanned clinical visits. The following differences were identified in the statistical test: - The number of unplanned visits decreased over time in all groups, with the greatest decrease in the video-linked telephone care coordination intervention group. - The number of planned visits was higher in the telephone care coordination group associated with video in all periods. Wang et al.(31) China (2018) Assess the impact of an online home orthopedic care platform on functional recovery, quality of life and daily activities after hip arthroplasty. Population: patients undergoing hip arthroplasty Control group: usual care, n=195 Intervention group: online platform, n=194 Telenursing for online monitoring Primary: functional recovery of the hip; improvement in the performance of activities of daily living; increased health-related quality of life. The outcome measurement levels of this study were significantly elevated in the telenursing group compared to the control group. Wood et al.(32) Australia (2019) Investigate the application’s contribution to search for care in patients with cystic fibrosis, facilitating early detection of exacerbations and enabling more immediate treatment. Population: adults diagnosed with cystic fibrosis Control group: usual care, n=31 Intervention group: monitoring patients using the cell phone application (smartphone), n=29 Using an application on a smartphone Primary: changes in the number of cycles and days of intravenous antibiotics. Secondary: use of healthcare; improvement in clinical data, quality of life, levels of anxiety and depression; adherence to treatment and absenteeism. Smartphone application use was significantly effective in reducing the time between the detection of an exacerbation of the disease and starting the use of antibiotics, in reducing the use of intravenous antibiotics, which were replaced by oral antibiotics, and in increasing the number of contacts with a nurse. There was no difference between the intervention in secondary outcomes. Leimiget al.(33) United States (2008) Compare the occurrence of infection, rejection, and hospitalization in individuals randomized to telehealth or standard post-transplant care. Population: patients undergoing transplants Control group: standard treatment, n=53 Intervention group: telehealth, n=53 Telehealth visit (using physical exam equipment) Primary: occurrence of infection, transplant rejection and hospitalization. No differences were found between groups for infections, rejections or hospitalizations at the study end point (6 months). Kim et al.(34) Republic of Korea (2013) Test the effectiveness of an educational intervention and telemonitoring in improving pain, anxiety, depression, anguish and quality of life in patients with advanced tumors. Population: outpatients with advanced tumors with moderate to severe cancer-related pain Control group: educational intervention on pain management, n=54 Intervention group: educational intervention on pain management associated with telemonitoring, n=54 Pain telemonitoring Primary: reduction in pain level. Secondary: improvement in levels of anguish, anxiety, depression, quality of life, performance of daily activities and clinical parameters. Telemonitoring showed effectiveness in improving pain in 1 week, including pain levels indicated as worst and average intensities. There was a significant reduction in the proportion of patients whose pain scale was ≥4, in anxiety and depression and an improvement in quality of life (fatigue and insomnia) and in the performance of activities. There was no improvement in the level of suffering. Patient outcomes did not differ when examining primary cancer types. Greving et al.(35) Netherlands (2015) Assess the cost-effectiveness of a nurse-led online program for managing vascular risk factors added to usual care compared to usual care alone for patients with vascular disease. Population: patients with atherosclerosis with clinical manifestations and two uncontrolled risk factors, n=330 Control group: usual care, n=166 Intervention group: online program based on a website associated with usual care, n= 164 Custom program (website) Primary: improvement in cost-effectiveness. Secondary: improvement in quality of life. Patients in both groups equally experienced health and quality of life benefits at 1 year. The intervention was associated with lower total costs (219 euros) over 1 year compared with usual care and had a small effect on vascular risk factors. Vernooij et al.(36) Netherlands (2012) Assess the effectiveness of an online nursing self-management program compared to conventional care in reducing vascular risk factors in patients with clinically manifest vascular disease. Population: patients with atherosclerosis with clinical manifestations and two uncontrolled risk factors, n=330 Control group: usual care, n=166 Intervention group: online program based on a website associated with usual care, n= 164 Website-based online program Primary: reduction in Framingham cardiac risk score. Secondary: changes in risk factor scores, proportions of patients achieving treatment goals. When comparing the results obtained with the intervention in relation to the control group, the intervention promoted a statistically significant reduction in the Framingham cardiac risk score after 12 months, a reduction in cholesterol (LDL) levels and smoking. Torbjørnsen et al.(37) Norway (2014) Assess whether introducing technology-supported self-management using the Few Touch Application diabetes diary with or without health counseling contributes to improved glycated hemoglobin levels, self-management, behavior change and quality of life. Population: people with type 2 diabetes, age ≥18 years and glycated hemoglobin level ≥7.1%, n=151 Control group: usual care, n=50 Intervention group: Few Touch Application use, n=51 Intervention group: Few Touch Application use with telephone counseling, n=50 Few Touch Application with and without telephone advice Primary: change in glycated hemoglobin level, quality of life, behavior and cost-benefit. Secondary: improvement in people’s clinical characteristics and lifestyle. There were no differences in glycated hemoglobin levels between groups after 4 months, but there was a decline in all groups. In both intervention groups, there were statistically significant changes in self-management using the application. In the group that used only the application, there was a significant improvement in acquisition of skills and techniques for managing symptoms compared to the control group. The other outcomes analyzed did not change. Holmen et al.(38) Norway (2014) Test whether a cell phone self-management system, used for one year, with or without telephone counseling for four months, contributes to improving glycated hemoglobin levels, self-management and quality of life compared to usual care. Population: people with type 2 diabetes, age ≥18 years and glycated hemoglobin level ≥7.1%, n=151 Control group: usual care, n=50 Intervention group: Few Touch Application use, n=51 Intervention group: Few Touch Application use with telephone counseling, n=50 Few Touch Application with and without telephone advice Primary: change in glycated hemoglobin level after 1 year. Secondary: improvement of self-management, quality of life. The level of glycated hemoglobin decreased in all groups, but did not differ between them, after one year of study. The use of the application associated with health counseling showed an improvement (significant difference) in self-management of care and acquisition of skills and techniques for self-care compared to the other groups in the study. The other outcomes analyzed did not change. Quasi-experimental studies Hullick et al.(39) Australia (2022) Determine whether adding video telehealth visits to the Aged Care Emergency program further reduces emergency room visits and hospital admissions. Population: Nursing Homes within a catchment area of the hospital emergency department, n=1271 Control group: healthcare in hospital services, n=461 Intervention group: telehealth consultations with nurses when an acute condition was detected by the Nursing Home team and patient follow-up after initial care, n=201 Telehealth for changes in condition or hospital transfers Primary: reduction in the number of hospital admissions. Secondary: reduction in emergency room visits. There was a 2% reduction in hospitalizations among the institutions undergoing the intervention when compared to the period before the intervention was offered. Among institutions that did not receive the intervention, there was a 3% increase in hospitalizations. The difference between the groups was 5% less hospitalization for the intervention group. As for emergency service consultations, there was a reduction of 11% for the intervention group and 6% for the control group. The differences were not statistically significant Bohnenka et al.(40) United States (2004) Assess the impact of telenursing on patients discharged with ostomies resulting from oncological treatment in relation to cost, and on patient satisfaction and adaptation and self-care. Population: individuals who, due to cancer treatment, required an ostomy, n=28 Population: people with ostomies, n=28 Control group: traditional home care, n=14 Intervention group: traditional home care and telenursing, n=14 Telenursing Visit Primary: change of costs, patient satisfaction, and patient adjustment. Secondary: change in the number of days to exchange the independent exchange. Both groups reported more than 80% satisfaction. Patients in the intervention group reported higher levels of satisfaction and comfort (statistically significant difference). There was no statistical difference between the groups for any item that assessed self-care and the measure of patient adjustment. Costs (consultation, scholarship and total cost) were equivalent between the groups. It is noteworthy that the control group needed one more consultation than the intervention group, but this group had 3.6 telenursing consultations in addition to traditional care. The number of days for independent exchange did not show statistically significant differences between the groups. APN - advanced practice nurses; LDL - low density lipoprotein; HDL - high density lipoprotein. Figure 2 presents a summary of the effectiveness of telehealth interventions used by advanced practice nurses in the studies in this systematic review. Figure 2 Effectiveness results of telehealth interventions used by advanced practice nurses in relation to study outcomes (n=15) Of the 15 studies included, six had their methodological quality assessed as moderate (ranging from 61.5 to 70.0%), and nine studies, as high (> 70.0%). Discussion The present review was composed of studies with moderate and high methodological quality, which reinforces the robustness of successful strategies associated with telehealth. The complexity of the role of care management and its interfaces as well as that of education and research was evident in the studies analyzed. The advanced clinical activities identified are in accordance with those highlighted by the International Council of Nurses (ICN), which include the authority to prescribe medications, order tests and devices, perform diagnoses and advanced health assessments, and make decisions about treatments and therapies.(41) In relation to interventions, the use of electronic information and telecommunications technologies was noted, with the purpose of supporting and promoting the remote provision of clinical healthcare, obtaining physical data, monitoring therapeutic plans, patient education and health administration as well as reducing returns to service or hospitalization. Such results support those in the literature.(42) The positive effect of telemonitoring and telephone counseling is worth highlighting.(27,28,34) Other studies,(33,39) although they reinforce the tendency to explore telehealth to obtain clinical data or care management, did not present different results compared to usual care. Daily telemonitoring, carried out for approximately 10 minutes, represents a simple approach, eliminating the need for frequent visits to the clinic by patients; however, the challenges in monitoring patients by telephone and the technical difficulties in implementing telemonitoring have favored the suggestion of using more flexible tools, such as smartphone applications.(43) In the present review, three studies used the mobile health application, which facilitated the early detection of respiratory exacerbations and treatment with oral antibiotics(32) and was effective in self-management of behaviors of people with diabetes mellitus.(37,38) Such results are supported in other research.(44,45) However, some mHealth applications lack evidence-based support, focus more on the disease than the person, have limited usability, and raise concerns regarding user privacy.(46) Regarding clinical outcomes, research has examined patient satisfaction with telehealth services.(26,29,40) Of these, two showed high levels of satisfaction among parents/caregivers.(26,29) Although one of the studies did not show significant differences between the groups over a 30-month period,(26)the other, over two years, showed higher scores on several satisfaction measures, both for the group that was employed the phone and for the video group.(29) The third study recorded significantly higher satisfaction than home consultation.(40) Also in a survey from Australia, the majority of participants expressed satisfaction with telehealth, emphasizing the quality of information, comfort and trust in the healthcare professionals consulted.(47) In relation to the benefits perceived by patients in relation to access and convenience of telehealth provided by advanced practice nurses, four studies highlighted an increase in the adequacy of assistance in care coordination,(26) improvement in self-management of chronic non-communicable diseases, such as diabetes,(38) increased family caregiver satisfaction with telehealth intervention,(35) and constant contact with a single nurse, characterized as fundamental for perceived benefits, regardless of the intervention.(26,40) These findings reinforce those of the study which points out that using the telephone and the internet contribute to reducing time associated with treating conditions such as cancer.(48) Furthermore, this approach has the potential to expand access to evidence-based interventions for disease prevention and control, monitoring, supportive care and therapeutic decision-making. Some studies have investigated the effect of using telehealth on adherence rates and compliance with the treatment plan.(26-28,32,37,38) The results indicate improvements in the adherence of these groups when compared to those who receive in-person care, evidenced by the increase in the adequacy of help in care coordination,(26,37,38) closer control of clinical indicators,(27)increase in the completion of screening of risks(28) and increase in the number of consultations.(32) A Spanish study also found that an educational intervention via the web can be effective in adhering to a healthy diet.(49) Another revealed that video conferencing is effective in improving adherence to HIV treatment.(50) Regarding rehospitalization rates or follow-up visits between patients who use telehealth and those who receive traditional care, four studies showed that there was a reduction in length of stay;(26) two studies found no significant difference in rates of hospital admission or emergency room visits;(33,39) and a study found that the group followed by telenursing carried out, on average, one fewer in-person consultation than the control group, however, they had, on average, 3.6 more virtual consultations.(40) The financial impact of telehealth provided by advanced practice nurses, compared to in-person care, was addressed directly(26,35) and indirectly(28,29,40) by few studies (33%) in this review. A study mentioned that institutions involved in caring for children with complex medical conditions recognized the benefits of care coordinators (advanced practice nurses) for this group. The authors also highlighted that outcome indicators of the role of care coordinator should be included in cost calculation models.(26) Another revealed equivalent health benefits and lower costs over 1 year.(35) In indirect approaches, the growing importance of results linked to healthcare reimbursement(28,29)and the number of visits stands out, objects of study that verified the effect of telehealth in reducing unplanned medical visits(30) and related to the savings associated with fewer device changes in the care context, even though the total cost of care did not show a statistical difference, comparing traditional care and telenursing.(40) In a scoping review, with the aim of characterizing literature reviews on digital health and telehealth interventions used to monitor people with cancer, it was also observed that the percentage of primary studies that included health economic outcomes ranged from zero to 31% of included studies, addressing aspects such as direct costs, cost minimization and cost-benefit analysis.(49) More consolidated information on the diverse economic impacts of digital health and telehealth interventions will be valuable to decision-makers when considering coverage and implementation of these interventions. The quality of life of patients or family members/caregivers was analyzed in seven studies, the majority of which found no differences in the measurement scores of this variable.(26,32,35,37,38) Similar results have already been described in the literature.(51)However, among the studies currently examined, one that used online monitoring of recovery after arthroplasty(31) and another that assessed the effect of an educational intervention associated with telemonitoring, differences were observed in quality of life, which was greater in the telehealth group.(34) This systematic review, composed of 15 international studies, addressing the use of remote interventions, provides valuable contributions to the discussion on the benefits that the use of telehealth by advanced practice nurses can add to patient care at different levels of complexity and scenarios. Furthermore, analysis includes reflection on the contribution of this professional and telehealth as facilitators of teamwork and care coordination in collaboration with other professionals or with other services or care agencies in the community. The absence of specific studies on advanced practice nurses in the Brazilian context in this systematic review indicates the lack of formalization of the role of this professional in our health system, despite the existence of available knowledge on the use of telehealth technologies in various areas. However, controlled clinical trials assessing telehealth interventions delivered by specialist nurses who perform functions similar to those of advanced practice nurses are still needed. As limitations, the impossibility of carrying out more robust statistical analyses, not accessing all references, and the diversity of remote practices and interventions used in the studies analyzed, which can make it difficult to identify clear patterns or definitive conclusions about the effectiveness of interventions, stand out. However, the results provide opportunities for future research to fill gaps and improve understanding of the role of advanced practice nurses and remote interventions in the healthcare context, particularly in Brazil. Conclusion The results of this systematic review emphasize the safety of employing telehealth by advanced practice nurses in patient care. In the two studies in which efficacy was not found, the results of its use were, at least, similar to those of traditional care. Evidence of effectiveness for all or part of the primary outcomes in 12 studies and secondary outcome in only one study indicates that the use of telehealth by advanced practice nurses can result in notable benefits in patient care management. This includes cost reduction, improved patient or family member satisfaction, improved quality of life and advances in various clinical health or health promotion indicators. The conclusion of this study reinforces the feasibility of this innovative approach in clinical practice, highlighting telehealth as a valuable tool for elevating the quality of healthcare provided by advanced practice nurses.