ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Analizar la producción científica sobre la aplicación del Practical Approach to Care Kit adulto en el proceso de trabajo de enfermeros de la Atención Primaria de Salud. Métodos Revisión sistemática realizada en las bases de datos PubMed®, EMBASE, Scopus, Web of Science, Medline® y Cinahl el 17 de julio de 2023. Se incluyeron artículos que demostraron el uso del Practical Approach to Care Kit adulto en el proceso de trabajo de enfermeros de la Atención Primaria de Salud, en países donde se implementó esta tecnología, en formato de estudios originales, relatos de caso, artículos de opinión y revisión. Se excluyeron los artículos que utilizaron versiones anteriores del Practical Approach to Care Kit o no detallaron la forma de uso de la tecnología, se caracterizaron como editoriales, comentarios, noticias, resúmenes de congresos, protocolos de investigación, tesis de doctorado y de maestría o los que no estaban disponibles en su totalidad. El análisis de riesgo de sesgo de los estudios se realizó en pares, utilizando las checklists del Joanna Briggs Institute para estudios cualitativos, de opinión y ensayos clínicos aleatorizados. Resultados Se seleccionaron seis artículos que demostraron el uso del Practical Approach to Care Kit como una tecnología de soporte a la toma de decisiones clínicas de los enfermeros. También se destacó su aplicación en acciones de educación permanente del equipo de los servicios de Atención Primaria de Salud. Conclusión Esta revisión contribuye con el campo de conocimiento de enfermería en salud pública porque demuestra el uso de una tecnología innovadora y de bajo costo en el proceso de cuidado de los enfermeros. Open Science Framework: 10.17605/OSF.IO/J3TZ6 Introdução A Atenção Primária à Saúde (APS) é considerada a primeira e principal forma de acesso dos usuários ao sistema de saúde, contribuindo para a universalização do acesso e o fortalecimento da equidade em saúde.(1) A atuação do enfermeiro, enquanto integrante da equipe, tem exercido impacto positivo na Atenção à Saúde no âmbito da APS e engloba ações assistenciais e de gestão da clínica, envolvendo um conjunto complexo de atividades apoiadas em práticas baseadas em evidências e no uso de microtecnologias gerenciais.(2) A ampliação da clínica e das práticas de cuidado dos enfermeiros na APS têm sido associadas com melhores níveis de satisfação dos usuários e continuidade do cuidado.(3,4) O conjunto de atribuições específicas do enfermeiro no âmbito da APS no Brasil é prescrito pela Política Nacional de Atenção Básica e envolve, dentre outras atividades, a realização da consulta e procedimentos de enfermagem, a solicitação de exames complementares e a prescrição de medicações, conforme protocolos.(5) Além disso, é previsto a todos os profissionais que compõem as equipes de saúde o atendimento aos usuários por meio de ações integradas e multidisciplinares. As práticas colaborativas, características do trabalho interprofissional, ampliam o escopo de atuação profissional dos enfermeiros na APS, sendo cada vez mais reconhecida como uma estratégia importante para a melhoria da qualidade nesses serviços.(6) Com vistas a oferecer cuidados de maior qualidade, o uso de tecnologias inovadoras na APS surge como um otimizador do processo de trabalho, para maximizar seus benefícios e recursos na prestação de cuidados em saúde, além de assegurar o acesso dos usuários às tecnologias seguras e efetivas de maneira equânime.(7) Para que o processo de desenvolvimento e implementação de inovações tecnológicas aconteça, é necessário investir no fortalecimento das competências de cuidado de todas as categorias profissionais que atuam na APS, enfatizando o uso de protocolos multiprofissionais baseados na melhor evidência científica disponível.(1) O Practical Approach to Care Kit (PACK) Adulto foi desenvolvido pela University of Cape Town, na África do Sul, e apresenta diretrizes para o cuidado compartilhado de enfermeiros e médicos, estando estruturado em fluxogramas, que reúnem os sintomas, o diagnóstico, a conduta, o tratamento e a avaliação das principais doenças atendidas na APS.(8) Estudos evidenciam o uso do PACK Adulto como instrumento norteador do processo de trabalho da equipe de saúde da família na cidade de Florianópolis, estado de Santa Catarina (SC), com destaque para ampliação do escopo de atuação do enfermeiro no cuidado com as pessoas que vivem com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), definição de responsabilidades entre os profissionais da equipe e orientação do cuidado compartilhado na Rede de Atenção à Saúde.(2,9) Além de ser utilizado em diversos países no mundo, atualmente o PACK Adulto está disponível gratuitamente para uso em todo o Brasil, contudo a maior experiência de implementação e uso dessa tecnologia no país se deu na capital catarinense. Nessa lógica, esta pesquisa objetiva analisar a produção científica acerca da aplicação do Practical Approach to Care Kit Adulto no processo de trabalho do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde. Métodos A questão de revisão foi formulada de acordo com o acrônimo PICOC (Population, Intervention, Comparison, Outcomes, and Context). Optou-se pela utilização do acrônimo PICOC devido ao interesse na delimitação do desfecho relacionado ao processo de trabalho dos enfermeiros, de modo a selecionar estudos que retratam experiências e casos de aplicação da ferramenta, permitindo a análise de suas reverberações nas práticas de cuidado. Com isso, constituiu-se a pergunta de pesquisa: Como o Practical Approach to Care Kit é utilizado no processo de trabalho do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde? Os critérios de inclusão foram: ser utilizado por enfermeiros da APS; tratar sobre o uso do PACK Adulto; indicar sobre os meios/ferramentas utilizados, finalidade de uso e resultado do trabalho com o PACK Adulto; ser estudo original, relato de caso, artigo de opinião e revisão. Os critérios de exclusão foram: tratar-se das versões PAL GARD Brasil, PAL AIRE, PALSA PLUS, PALM PLUS, Botswana Primary Health Care Guideline; não detalhar a maneira de uso do PACK Adulto; e publicações na forma de editorial, comentários, notícias, resumos de congressos, protocolos de pesquisa, teses e dissertações; e estar indisponível na íntegra. A busca da literatura foi realizada nas bases de dados PubMed®, Scopus, Web of Science, EMBASE, Medline® e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) em 17 de julho de 2023. A estratégia de busca das diferentes bases pode ser visualizada no quadro 1. A primeira fase estabeleceu uma investigação de acordo com as características e estratégias de cada base eletrônica de dados. Optou-se pelo recorte temporal de 11 anos (2012 a 2023) para abranger o período de lançamento do PACK Adulto e sua implementação nos diferentes países. As referências recuperadas das buscas foram organizadas no aplicativo Rayyan.(10) Quadro 1 Estratégia de busca utilizada nas bases eletrônicas. Pubmed ((“Primary Health Care”[Mesh] OR “Primary Healthcare” OR “Primary Care” OR “Primary Nursing”[Mesh] OR “Primary Nursing Care” OR “Nurses”[Mesh] OR “Family Nurse Practitioners”[Mesh] OR “Nurse Practitioners”[Mesh] OR “Nurse Clinicians”[Mesh] OR “Nurse Clinician” OR “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical Nurse Specialist” OR “Community Health Nurse” OR “Public Health Nurse” OR “Nurse’s Role”[Mesh] OR “Nurse’s Roles” OR “Nurses Role” OR “Nurse’s Scope of Practice”) AND (“Practical Approach to Care Kit”)) Scopus TITLE-ABS-KEY(“Primary Health Care” OR “Primary Healthcare” OR “Primary Care” OR “Primary Nursing” OR “Primary Nursing Care” OR Nurses OR “Family Nurse Practitioners” OR “Nurse Practitioners” OR “Nurse Clinicians” OR “Nurse Clinician” OR “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical Nurse Specialist” OR “Community Health Nurse” OR “Public Health Nurse” OR “Nurse’s Role” OR “Nurse’s Roles” OR “Nurses Role” OR “Nurse’s Scope of Practice”) AND TITLE-ABS-KEY(“Practical Approach to Care Kit”) Web of Science (“Primary Health Care” OR “Primary Healthcare” OR “Primary Care” OR “Primary Nursing” OR “Primary Nursing Care” OR Nurses OR “Family Nurse Practitioners” OR “Nurse Practitioners” OR “Nurse Clinicians” OR “Nurse Clinician” OR “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical Nurse Specialist” OR “Community Health Nurse” OR “Public Health Nurse” OR “Nurse’s Role” OR “Nurse’s Roles” OR “Nurses Role” OR “Nurse’s Scope of Practice”) AND (“Practical Approach to Care Kit”) EMBASE (‘primary health care’/exp OR ‘primary health care’ OR ‘primary healthcare’/exp OR ‘primary healthcare’ OR ‘primary care’/exp OR ‘primary care’ OR ‘primary nursing’/exp OR ‘primary nursing’ OR ‘primary nursing care’/exp OR ‘primary nursing care’ OR ‘nurses’/exp OR nurses OR ‘family nurse practitioners’/exp OR ‘family nurse practitioners’ OR ‘nurse practitioners’/exp OR ‘nurse practitioners’ OR ‘nurse clinicians’/exp OR ‘nurse clinicians’ OR ‘nurse clinician’/exp OR ‘nurse clinician’ OR ‘clinical nurse specialists’ OR ‘clinical nurse specialist’/exp OR ‘clinical nurse specialist’ OR ‘community health nurse’/exp OR ‘community health nurse’ OR ‘public health nurse’/exp OR ‘public health nurse’ OR ‘nurses role’/exp OR ‘nurses role’ OR ‘nurses scope of practice’) AND (‘practical approach to care kit’) Medline® ((“Primary Health Care” OR “Atención Primaria de Salud” OR “Atenção Primária à Saúde” OR “Primary Healthcare” OR “Primary Care” OR “Atenção Básica” OR “Atenção Básica de Saúde” OR “Atenção Básica à Saúde” OR “Atenção Primária” OR “Atenção Primária de Saúde” OR “Atenção Primária em Saúde” OR “Cuidado Primário de Saúde” OR “Asistencia Primaria” OR “Asistencia Primaria de Salud” OR “Asistencia Sanitaria de Primer Nivel” OR “Atención Básica” OR “Atención Primaria” OR “Primary Nursing” OR “Enfermería Primaria” OR “Enfermagem Primária” “Primary Nursing Care” OR “Cuidados Básicos de Enfermería” OR “Cuidados Primarios de Enfermería” OR “Atenção Primária de Enfermagem” OR “Cuidados Básicos de Enfermagem” OR “Cuidados Primários de Enfermagem” OR “Cuidados Primários em Enfermagem” OR “Enfermagem Básica” OR “Enfermaria Primária” OR “Nurses” OR “Enfermeiras e Enfermeiros” OR “Enfermeras y Enfermeros” OR “Family Nurse Practitioners” OR “Enfermeiras de Saúde da Família” OR “Enfermeras de Familia” OR “Nurse Practitioners” OR “Profissionais de Enfermagem” OR “Enfermeras Practicantes” OR “Nurse Clinicians” OR “Enfermeiras Clínicas” OR “Enfermeras Clínicas” OR “Nurse Clinician” OR “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical Nurse Specialist” OR “Community Health Nurse” OR “Public Health Nurse” OR “Nurse’s Role” OR “Papel do Profissional de Enfermagem” OR “Rol de la Enfermera” OR “Nurse’s Roles” OR “Nurses Role” OR “Nurse’s Scope of Practice”) AND (“Practical Approach to Care Kit”)) CINAHL (“Primary Health Care” OR “Primary Healthcare” OR “Primary Care” OR “Primary Nursing” OR “Primary Nursing Care” OR Nurses OR “Family Nurse Practitioners” OR “Nurse Practitioners” OR “Nurse Clinicians” OR “Nurse Clinician” OR “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical Nurse Specialist” OR “Community Health Nurse” OR “Public Health Nurse” OR “Nurse’s Role” OR “Nurse’s Roles” OR “Nurses Role” OR “Nurse’s Scope of Practice”) AND (“Practical Approach to Care Kit”) A seleção dos estudos foi cega e revisada independentemente por dois autores no aplicativo Rayyan. Na primeira etapa, os autores leram o título e o resumo dos estudos recuperados. Na segunda etapa, o texto completo foi lido pelas autoras, e as discrepâncias foram removidas em conjunto pelas mesmas. Os pesquisadores optaram por não realizar a análise da qualidade da evidência nesta revisão por se tratar de um campo de pesquisa emergente, onde ainda não se pode visualizar uma variedade de estudos de alta qualidade. Dessa forma, foi priorizada a inclusão de todos os estudos disponíveis, independentemente da qualidade, para fornecer uma visão geral do fenômeno. Os dados foram extraídos do texto, figuras ou tabelas e inseridos em uma planilha padronizada, e posteriormente foram validados pelas autoras. Foram extraídas informações sobre: primeiro autor; ano de publicação; revista/jornal; país; desenho do estudo; objetivos do estudo; as ferramentas/tecnologias que são utilizadas em conjunto com o PACK Adulto; o propósito de trabalhar com PACK Adulto; resultado/produto do trabalho com PACK Adulto; conclusões e riscos/limitações relatados pelos autores. Foi realizada uma síntese narrativa das conclusões dos estudos incluídos, estruturada em torno dos objetivos e do relato de uso do PACK Adulto no processo de trabalho de enfermeiros. A avaliação do risco de viés foi realizada por duas pesquisadoras, utilizando os checklists do Joanna Briggs Institute (JBI) para pesquisa qualitativa, ensaio clínico randomizado e estudo de opinião.(11-13) Não houveram discrepâncias entre as avaliações das pesquisadoras. Esta revisão sistemática foi conduzida de acordo com o Preferred Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) statement. (14) Resultados A Figura 1 mostra o fluxograma de seleção dos estudos incluídos na revisão, com base no PRISMA statement.(14) Figura 1 Fluxograma de seleção dos estudos incluídos na revisão sistemática. O quadro 2 apresenta uma breve caracterização dos estudos incluídos na revisão. Quadro 2 Caracterização dos estudos incluídos na revisão. Autores País Desenho metodológico Objetivo do estudo Celuppi et al.(9) Brasil Pesquisa qualitativa Analisar a utilização do PACK como uma tecnologia adotada na prática clínica dos enfermeiros no manejo do HIV na Atenção Primária à Saúde Awotiown et al.(15) Nigéria NR (ensaio/ opinião)* Descrever a adaptação do PACK para a Nigéria pela Health Resources International West Africa com orientação da Knowledge Translation Unit of the University of Cape Town Lung Institute, sua implementação piloto em três estados e as lições aprendidas com esta experiência† Bachmann et al.(16) Brasil Estudo experimental Avaliar os efeitos do treinamento PACK no diagnóstico, investigação e tratamento de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica em adultos atendidos em clínicas municipais de Florianópolis† Esterhuizens et al.(17) África do Sul Pesquisa qualitativa Determinar os fatores que influenciam a confiança no manejo do HIV e o conhecimento de enfermeiros profissionais que prescrevem antirretrovirais em um distrito rural e urbano na província de Western Cape† Wattrus et al.(18) Brasil NR (ensaio/ opinião)* Descrever a implementação do PACK no contexto da Atenção básica de Florianópolis e destacar os aprendizados dessa experiência† Yau et al.(19) África do Sul NR (ensaio/ opinião)* Concentrar-se no processo de concepção, desenvolvimento e implementação de uma versão digital da ferramenta de apoio à decisão clínica para uso em um tablet† *Interpretação das autoras; † tradução das autoras; NR - não reportado Como se pode visualizar no quadro 2, alguns autores não reportaram o desenho metodológico do estudo.(15,18,19) Nestes casos, as autoras analisaram o desenho do estudo com base no seu formato, objetivo e descrição dos resultados e classificaram os mesmos como ensaios/artigos de opinião. A revista BMJ Global Health se destacou com a publicação de quatro dos seis artigos incluídos na revisão, seguida da Revista Latino-Americana de Enfermagem e do Southern African Journal of HIV Medicine, com uma publicação cada. Um estudo descreveu o uso do PACK Adulto por enfermeiros com a finalidade clínica, para avaliar sintomas, prescrever medicamentos e ofertar cuidados em saúde à população e para o treinamento de profissionais, tendo sido utilizados os capítulos com orientações do próprio PACK Adulto. Na experiência de treinamento relatada foram treinados 354 profissionais de saúde, dos quais 161 eram community health extension workers, 90 eram junior community health extension workers, 56 eram enfermeiros, 22 eram community health officers, 19 eram parteiras e 6 eram médicos. O estudo apontou que a experiência com o uso do PACK Adulto nos treinamentos foi geralmente positiva em termos de facilidade de uso, utilidade durante as consultas, melhor capacidade de diagnóstico, gestão e encaminhamento dos usuários. Os profissionais de saúde relataram o uso do guia na maioria das consultas e também que o uso do PACK Adulto reduziu a prescrição de polifarmácia e o número de exames solicitados por usuário.(15)Uma versão digital do guia PACK Adulto (e-PACK) foi preparada pela equipe de design da Knowledge Translation Unit (KTU) da Universidade do Cabo e disponibilizada para uso em tablets. Os participantes apresentaram preferência pela versão e-PACK, pois vivenciaram uma melhor experiência com o uso da tecnologia e maior adesão aos protocolos, se comparado com a versão impressa.(19)Dezessete enfermeiros foram treinados para usar o e-PACK durante dois workshops com duração de um dia, e um instrutor designado pela KTU desenvolveu um treinamento baseado em casos clínicos, no local de trabalho dos enfermeiros. Os enfermeiros relataram que conseguiram usar a versão digital com sucesso, e nenhum se sentiu sobrecarregado ou estressado com a perspectiva de incorporar a ferramenta na clínica, sendo considerada uma ferramenta prática viável de ser integrada em seus fluxos de trabalho.(19) Também foi possível evidenciar os efeitos do treinamento PACK Adulto no diagnóstico, investigação e tratamento de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Foram realizadas sessões de grupo interativas, de cerca de 90 minutos, que foram repetidas semanalmente durante o treinamento inicial e quinzenalmente durante o treinamento de manutenção. Para isso, foram nomeados pares enfermeiro-médico para treinar e apoiar os instrutores locais na realização de treinamentos focados em prioridades locais, incluindo doenças respiratórias, diabetes, hipertensão, dores e tuberculose.(16) O treinamento em unidades de saúde decorreu em 12 sessões ao longo de 6 meses. Após uma pausa de 3 meses, foram realizadas 14 sessões de manutenção ao longo de 12 meses. A formação foi ministrada a 160 médicos e enfermeiros, cujas responsabilidades incluíam cuidados com a asma e a DPOC. Os resultados da pesquisa indicam que o treinamento educacional de médicos e enfermeiros para usar o guia PACK Adulto no manejo de doenças respiratórias foi associado a um aumento de tempo para o início ou mudança de tratamento e o uso de espirometria para adultos diagnosticados com asma.(16) Outro estudo retrata o processo de treinamento dos profissionais enfermeiros e médicos para uso do PACK Adulto em Florianópolis. Foram realizadas sessões regulares de 1 a 2 horas, empregando técnicas interativas de aprendizado em pequenos grupos guiadas por facilitadores. Em 22 meses desde o início da implementação do PACK Adulto, foram realizadas 26 sessões de treinamento para 160 profissionais de saúde em 24 unidades de saúde em Florianópolis, entre agosto de 2016 e junho de 2018. Os resultados do estudo apontam que as legislações profissionais locais, as condições de trabalho, o apoio na implementação de diretrizes e a organização do sistema de saúde local tiveram um impacto significativo na implementação e nos resultados do uso do PACK Adulto.(18) O PACK Adulto também foi utilizado para treinamento de enfermeiros para prescrição de antirretrovirais. Todos os participantes foram treinados com o instrumento, concluíram um curso de gerenciamento de HIV e participaram do treinamento em terapia antirretroviral realizado por enfermeiros. Após o treinamento, a pontuação média de confiança no manejo do HIV foi de 68,7%, com pontuação mínima de 45% e máxima de 85%. Os participantes relataram a maior confiança no uso de antirretrovirais (com 51,9% considerando-se especialistas) e na realização de um exame físico (com 50,6% considerando-se especialistas). A pontuação média de conhecimento sobre o manejo do HIV foi de 72,7%, com a pontuação mínima de 38% e a máxima de 100%. Os participantes apresentaram altos escores de conhecimento sobre o tratamento da neuropatia periférica e os efeitos colaterais do tenofovir, bem como altos escores de conhecimento para identificar pneumonia por pneumocystis e contraindicações da terapia antirretroviral.(17) Corroborando a experiência sul-africana no manejo da infecção por HIV, um estudo evidenciou o uso do guia de orientações clínicas para nortear os cuidados de enfermagem com as pessoas que vivem com HIV na APS de Florianópolis. Com o uso do PACK Adulto, pode-se evidenciar uma ampliação da clínica do enfermeiro nesse cenário, que utiliza a tecnologia como subsídio para a orientação de conduta clínica para diagnóstico; avaliação de sintomas e da condição de saúde dos usuários; aconselhamento; avaliação da adesão ao tratamento; acompanhamento de efeitos adversos, de aspectos relacionados à saúde mental, sexual e planejamento familiar; prescrição de exames; medicamentos e imunobiológicos. Os autores também destacam o uso da tecnologia como guia para a troca de conhecimento e compartilhamento de informações entre os profissionais da equipe de APS.(9) Após a aplicação dos checklists de análise do risco de viés, constatou-se que, nos estudos qualitativos, não ficou evidente a descrição dos aspectos relacionados às credenciais dos pesquisadores e sua relação/influência com o contexto de desenvolvimento da pesquisa.(9,17) O estudo do tipo ensaio clínico consiste em um pragmatic, parallel-group, superiority cluster randomised trial, que é um tipo específico de ensaio clínico projetado para avaliar a eficácia ou superioridade de intervenções médicas ou de saúde em grupos de usuários, comunidades ou instituições em vez de indivíduos isolados. Comparando essas diferenças com o checklist de ensaios clínicos randomizados do JBI, foram identificadas fragilidades na descrição metodológica, e não foi descrito se a técnica de cegamento foi executada aos profissionais de saúde durante a aplicação da intervenção.(16) Os estudos de opinião não apresentaram risco de viés após a aplicação do checklist.(15,18,19) Discussão Os resultados da revisão evidenciam o PACK Adulto como uma tecnologia relevante a ser implementada em diferentes contextos da APS, pois sua estrutura está direcionada a fornecer cuidados seguros, de qualidade e de menores custos. Para os enfermeiros, sua utilização auxilia nas decisões clínicas e nas práticas de cuidado, com base nas melhores evidências. Por fim, com implicações para a condição de saúde dos usuários, o PACK Adulto tem potencial para ampliar o acesso aos cuidados primários e orientar o manejo adequado de doenças respiratórias, infectocontagiosas e crônicas. As experiências de uso do PACK Adulto para treinamento dos enfermeiros na APS foram exitosas em diferentes cenários de implementação, o que pode estar relacionado a alguns aspectos. Um deles é o processo de tradução e adequação do material às realidades e diretrizes de cada país, realizado de maneira sistematizada, envolvendo diversos atores. Na Nigéria, o instrumento foi desenvolvido por um processo de orientação remota de uma equipe multidisciplinar e pelos desenvolvedores do PACK Adulto na África do Sul. O envolvimento extensivo e contínuo desses grupos desempenhou papel crucial para garantir que, apesar de algumas lacunas na disponibilidade de medicamentos e testes, o programa desfrutasse de altos níveis de aceitação e fosse implementado com sucesso.(15) Outro aspecto que contribuiu com a implementação do PACK Adulto foi seu modelo de treinamento, que têm foco em situações clínicas cotidianas do trabalho da equipe, acontece com periodicidade predeterminada e está estruturado a partir da formação de diferentes níveis de tutoria para disseminação do conhecimento entre os profissionais de saúde. O modelo de treinamento realizado na África do Sul é inovador e se distancia do modelo tradicional de treinamento aplicado na área da saúde, que normalmente ocorre distante de seu contexto de aplicabilidade, e, portanto, pouco integrado ao ambiente de cuidado.(19) A experiência de Florianópolis também enfatiza o modelo de mentoria descentralizada adotada no processo de implementação da ferramenta. Os resultados do treinamento do PACK Adulto em Florianópolis apoiam a expansão dos papéis dos enfermeiros e o fortalecimento da cooperação entre enfermeiros e médicos no cuidado dos usuários acometidos por asma e DPOC, levando a melhorias no tratamento dentro do período de 1 ano após a conclusão do treinamento para manejo desses agravos.(16,18) O uso do PACK Adulto em sua versão digital, o e-PACK, mostrou-se uma ferramenta bastante acessível e fácil de ser incorporada ao fluxo de trabalho de cuidado dos enfermeiros, podendo melhorar a qualidade do atendimento e do exame clínico em sistemas de saúde com poucos recursos, bem como simplificando o processo pelo qual novas evidências estão disponíveis para profissionais de saúde. A incorporação de tecnologias com boa relação custo-efetividade tem sido estimulada no âmbito da APS, visando tanto a cobertura universal de saúde, como a sustentabilidade dos sistemas de saúde.(19-21) Com impactos positivos também na prática clínica do enfermeiro nos cuidados primários, a incorporação e uso do PACK Adulto influenciou o conhecimento e a confiança destes profissionais na prescrição de antirretrovirais.(17) A experiência sul-africana de prescrição e manejo clínico do HIV pelo enfermeiro pode ter contribuído para o acesso ao tratamento e cuidado de milhares de pessoas que vivem com HIV. Resultado semelhante pode ser observado na experiência brasileira, que se reflete na ampliação da clínica e das práticas de cuidado deste profissional, que fortaleceu o trabalho colaborativo entre médicos e enfermeiros no manejo da infecção por HIV em Florianópolis.(2) Dessa forma, pode-se entender que a expansão da atuação do enfermeiro na APS tende a contribuir com a ampliação do acesso, a oferta de cuidados mais equânime e o fortalecimento do modelo descentralizado de cuidado. Os resultados desta revisão sistemática podem contribuir com a gestão pública em saúde ao apresentar evidências do uso do PACK Adulto por enfermeiros na APS, estimulando sua implementação em outros cenários. Ainda, esta pesquisa contribui com a construção do conhecimento, em especial no campo das tecnologias em saúde e práticas avançadas em enfermagem, ao retratar casos de uso da ferramenta e suas implicações no cuidado prestado pelos enfermeiros. Sugere-se a realização de pesquisas futuras para avaliar o impacto do uso dessa tecnologia na atuação clínica do enfermeiro, buscando mensurar os resultados de seu uso no cuidado em saúde prestado aos usuários. Uma limitação potencial de nossa revisão sistemática é o número relativamente pequeno de estudos incluídos, o que pode ter reduzido nossa capacidade de identificar todas as nuances e as complexidades do tópico em análise. Outra limitação está relacionada com a heterogeneidade dos estudos, que apresentaram variação principalmente no desenho metodológico, o que pode ter implicado na análise dos resultados e a obtenção de conclusões gerais. Também se identificou uma supremacia de estudos com resultados positivos do uso do PACK Adulto, o que pode levar a uma superestimação dos efeitos reais da aplicação dessa tecnologia na prática de trabalho dos profissionais de saúde, que foram relatados nos resultados do estudo. Conclusão Evidenciou-se o uso do PACK Adulto no processo de trabalho de enfermeiros como ferramenta de suporte para as atividades assistenciais de cuidado, especialmente no manejo clínico da infecção por HIV e doenças respiratórias, bem como uma ferramenta norteadora de treinamentos realizados com a equipe de APS. Com o uso da tecnologia, os enfermeiros tiveram sua prática clínica ampliada e passaram a atuar de forma mais ativa na gestão do cuidado, o que caracteriza o PACK Adulto como uma tecnologia de instrumentalização e apoio à tomada de decisão clínica dos enfermeiros na APS. Agradecimentos Ao Conselho Nacional de Ciência e Tecnologia (CNPq), pela bolsa de produtividade em pesquisa nível 1B para DEPP. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa de doutorado para ICC e MM; e pelo apoio ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC - Código de Financiamento 001. Referências 1 1. Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. 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Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) Diário Oficial da União 2017 22 09 citado em 15 Ago 2023 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html 6 6. Peduzzi M, Agreli HF. Teamwork and collaborative practice in primary health care. Interface-Comunicação, Saúde, Educação. 2018;22:1525-34. Peduzzi M Agreli HF Teamwork and collaborative practice in primary health care Interface-Comunicação, Saúde, Educação 2018 22 1525 1534 7 7. Fernandes BC, Silva Júnior JN, Guedes HC, Macedo DB, Nogueira MF, Barrêto AJ. Use of technologies by nurses in the management of primary health care. Rev Gaúcha Enferm. 2021 ;42 Spe:e20200197. Fernandes BC Silva JN Júnior Guedes HC Macedo DB Nogueira MF Barrêto AJ Use of technologies by nurses in the management of primary health care Rev Gaúcha Enferm 2021 42 Spe:e20200197 8 8. 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Using a mentorship model to localise the Practical Approach to Care Kit (PACK): from South Africa to Nigeria. BMJ Glob Health. 2018;3 Suppl 5:e001079. Awotiwon A Sword C Eastman T Ras CJ Ana P Cornick RV et al Using a mentorship model to localise the Practical Approach to Care Kit (PACK): from South Africa to Nigeria BMJ Glob Health 2018 3 Suppl 5 e001079 16 16. Bachmann MO, Bateman ED, Stelmach R, Cruz AA, Pacheco de Andrade M, Zonta R, et al. Effects of PACK guide training on the management of asthma and chronic obstructive pulmonary disease by primary care clinicians: a pragmatic cluster randomised controlled trial in Florianópolis, Brazil. BMJ Glob Health. 2019;4(6):e001921. 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Meinert E Alturkistani A Brindley D Knight P Wells G Pennington N The technological imperative for value-based health care Br J Hosp Med (Lond) 2018 79 6 328 332 10.37689/acta-ape/2025AR0002421i Review Article Use of the Practical Approach to Care Kit Adult by nurses: a systematic review 0000-0002-2518-6644 Celuppi Ianka Cristina 1 0000-0002-1754-0922 Pires Denise Elvira Pires de 1 0000-0003-2396-9845 Mendes Mariana 1 0000-0003-1480-1231 Amadigi Felipa Rafaela 1 0000-0003-1527-9940 Martins Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva 2 0000-0002-2951-8001 Landeiro Maria José Lumini 3 0000-0001-9965-8811 Brehmer Laura Cavalcanti de Farias 1 1 Brazil Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brazil. 2 Portugal Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, Portugal. 3 Portugal Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal. Corresponding author:Ianka Cristina Celuppi; E-mail: iankacristinaceluppi@gmail.com Associate Editor: Paula Hino (https://orcid.org/0000-0002-1408-196X) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil Conflicts of interest: nothing to declare. eAPE0002421i Abstract Objective To analyze scientific production about the Practical Approach to Care Kit Adult application in nurses’ work process in Primary Health Care. Methods A systematic review carried out in the PubMed®, EMBASE, Scopus, Web of Science, MEDLINE® and CINAHL databases on July 17, 2023. Articles were included that demonstrate the Practical Approach to Care Kit Adult use in nurses’ work process in Primary Health Care, in countries where this technology has been implemented in the format of original studies, case reports, opinion articles and reviews. Articles that dealt with old versions of the Practical Approach to Care Kit or did not detail how the technology was used, were characterized as editorials, comments, news, conference abstracts, research protocols, theses and dissertations or were unavailable in full were excluded. The analysis of the risk of bias of studies was carried out in pairs, using the JBI checklists for qualitative studies, opinion and randomized clinical trials. Results Six articles were selected that highlighted the Practical Approach to Care Kit use as a technology to support nurses’ clinical decision-making. Its application in permanent education actions of the teams in Primary Health Care services also stood out. Conclusion This review contributes to public health nursing knowledge by highlighting the use of an innovative and low-cost technology in nurses’ care process. Pratice guideline Primary health care Professional practice Family nurse practitioners Low cost technology Introduction Primary Health Care (PHC) is considered the first and main form of people access to the health system, contributing to universalization of access and strengthening health equity.(1) The role of nurses, as team members, has had a positive impact on health care within the scope of PHC and encompasses care and clinical management actions. This impact involves a complex set of activities supported by evidence-based practices and the use of management microtechnologies.(2) The expansion of the clinic and nurses’ care practices in PHC have been associated with better levels of patient satisfaction and continuity of care.(3,4) The set of specific duties of nurses within the scope of PHC in Brazil is prescribed by the Brazilian National Primary Care Policy. The duties involve, among other activities, carrying out nursing consultations and procedures, requesting complementary tests and prescribing medications according to protocols.(5) Moreover, all professionals who make up health teams are expected to provide care to patients through integrated and multidisciplinary actions. Collaborative practices, characteristics of interprofessional work, expand the scope of nurses’ professional activity in PHC, being increasingly recognized as an important strategy for improving quality in these services.(6) With a view to offering higher quality care, using innovative technologies in PHC emerges as an optimizer of the work process to maximize its benefits and resources in the provision of health care, in addition to ensuring peoples’ access to safe and effective technologies in an equitable manner.(7) For the process of developing and implementing technological innovations to happen, it is necessary to invest in strengthening the care skills of all professional categories working in PHC, emphasizing the use of multidisciplinary protocols based on the best scientific evidence available.(1) The Practical Approach to Care Kit (PACK) Adult was developed by the University of Cape Town, in South Africa, and presents guidelines for shared care by nurses and physicians, being structured in flowcharts, which bring together symptoms, diagnosis, management, treatment and assessment of the main diseases treated in PHC.(8) Studies show the PACK Adult use as a guiding instrument in the family health team’s work process in the city of Florianópolis, state of Santa Catarina (SC), with emphasis on expanding the scope of nurses’ work in caring for people living with the human immunodeficiency virus (HIV), definition of responsibilities among team professionals and guidance on shared care in the Health Care Network.(2,9) In addition to being used in several countries around the world, PACK Adult is currently available free of charge for use throughout Brazil. However, the greatest experience of implementing and using this technology in the country took place in the capital of Santa Catarina. In this logic, this research aims to analyze the scientific production about the application of PACK Adult in nurses’ work process in PHC. Methods The review question was formulated according to the acronym PICOC (Population, Intervention, Comparison, Outcomes, and Context). We chose to use the acronym PICOC due to the interest in delimiting the outcome related to nurses’ work process, in order to select studies that portray experiences and cases of application of the tool, allowing the analysis of its reverberations in care practices. With this, the formulated research question was: How is PACK used in nurses’ work process in PHC? The inclusion criteria were: to be used by PHC nurses; discuss PACK Adult use; indicate the means/tools used, purpose of use and result of work with PACK Adult; to be an original study, case report, opinion article and review. The exclusion criteria were: to be the PAL GARD Brasil, PAL AIRE, PALSA PLUS, PALM PLUS, Botswana Primary Health Care Guideline versions; do not detail how PACK Adult is used; and studies in the form of editorials, comments, news, conference abstracts, research protocols, theses and dissertations; and to be unavailable in full. The literature search was carried out in the PubMed®, Scopus, Web of Science, EMBASE, MEDLINE® and Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) databases on July 17, 2023. Chart 1 shows the search strategy of the different databases. The first phase established an investigation according to the characteristics and strategies of each electronic database. A time frame of 11 years (2012 to 2023) was chosen to cover the launch period of PACK Adult and its implementation in different countries. The references retrieved from the searches were organized in the Rayyan application.(10) Chart 1 Search strategy used in electronic databases PubMed ((“Primary Health Care”[Mesh] OR “Primary Healthcare” OR “Primary Care” OR “Primary Nursing”[Mesh] OR “Primary Nursing Care” OR “Nurses”[Mesh] OR “Family Nurse Practitioners”[Mesh] OR “Nurse Practitioners”[Mesh] OR “Nurse Clinicians”[Mesh] OR “Nurse Clinician” OR “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical Nurse Specialist” OR “Community Health Nurse” OR “Public Health Nurse” OR “Nurse’s Role”[Mesh] OR “Nurse’s Roles” OR “Nurses Role” OR “Nurse’s Scope of Practice”) AND (“Practical Approach to Care Kit”)) Scopus TITLE-ABS-KEY(“Primary Health Care” OR “Primary Healthcare” OR “Primary Care” OR “Primary Nursing” OR “Primary Nursing Care” OR Nurses OR “Family Nurse Practitioners” OR “Nurse Practitioners” OR “Nurse Clinicians” OR “Nurse Clinician” OR “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical Nurse Specialist” OR “Community Health Nurse” OR “Public Health Nurse” OR “Nurse’s Role” OR “Nurse’s Roles” OR “Nurses Role” OR “Nurse’s Scope of Practice”) AND TITLE-ABS-KEY(“Practical Approach to Care Kit”) Web of Science (“Primary Health Care” OR “Primary Healthcare” OR “Primary Care” OR “Primary Nursing” OR “Primary Nursing Care” OR Nurses OR “Family Nurse Practitioners” OR “Nurse Practitioners” OR “Nurse Clinicians” OR “Nurse Clinician” OR “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical Nurse Specialist” OR “Community Health Nurse” OR “Public Health Nurse” OR “Nurse’s Role” OR “Nurse’s Roles” OR “Nurses Role” OR “Nurse’s Scope of Practice”) AND (“Practical Approach to Care Kit”) EMBASE (‘primary health care’/exp OR ‘primary health care’ OR ‘primary healthcare’/exp OR ‘primary healthcare’ OR ‘primary care’/exp OR ‘primary care’ OR ‘primary nursing’/exp OR ‘primary nursing’ OR ‘primary nursing care’/exp OR ‘primary nursing care’ OR ‘nurses’/exp OR nurses OR ‘family nurse practitioners’/exp OR ‘family nurse practitioners’ OR ‘nurse practitioners’/exp OR ‘nurse practitioners’ OR ‘nurse clinicians’/exp OR ‘nurse clinicians’ OR ‘nurse clinician’/exp OR ‘nurse clinician’ OR ‘clinical nurse specialists’ OR ‘clinical nurse specialist’/exp OR ‘clinical nurse specialist’ OR ‘community health nurse’/exp OR ‘community health nurse’ OR ‘public health nurse’/exp OR ‘public health nurse’ OR ‘nurses role’/exp OR ‘nurses role’ OR ‘nurses scope of practice’) AND (‘practical approach to care kit’) MEDLINE® ((“Primary Health Care” OR “Atención Primaria de Salud” OR “Atenção Primária à Saúde” OR “Primary Healthcare” OR “Primary Care” OR “Atenção Básica” OR “Atenção Básica de Saúde” OR “Atenção Básica à Saúde” OR “Atenção Primária” OR “Atenção Primária de Saúde” OR “Atenção Primária em Saúde” OR “Cuidado Primário de Saúde” OR “Asistencia Primaria” OR “Asistencia Primaria de Salud” OR “Asistencia Sanitaria de Primer Nivel” OR “Atención Básica” OR “Atención Primaria” OR “Primary Nursing” OR “Enfermería Primaria” OR “Enfermagem Primária” “Primary Nursing Care” OR “Cuidados Básicos de Enfermería” OR “Cuidados Primarios de Enfermería” OR “Atenção Primária de Enfermagem” OR “Cuidados Básicos de Enfermagem” OR “Cuidados Primários de Enfermagem” OR “Cuidados Primários em Enfermagem” OR “Enfermagem Básica” OR “Enfermaria Primária” OR “Nurses” OR “Enfermeiras e Enfermeiros” OR “Enfermeras y Enfermeros” OR “Family Nurse Practitioners” OR “Enfermeiras de Saúde da Família” OR “Enfermeras de Familia” OR “Nurse Practitioners” OR “Profissionais de Enfermagem” OR “Enfermeras Practicantes” OR “Nurse Clinicians” OR “Enfermeiras Clínicas” OR “Enfermeras Clínicas” OR “Nurse Clinician” OR “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical Nurse Specialist” OR “Community Health Nurse” OR “Public Health Nurse” OR “Nurse’s Role” OR “Papel do Profissional de Enfermagem” OR “Rol de la Enfermera” OR “Nurse’s Roles” OR “Nurses Role” OR “Nurse’s Scope of Practice”) AND (“Practical Approach to Care Kit”)) CINAHL (“Primary Health Care” OR “Primary Healthcare” OR “Primary Care” OR “Primary Nursing” OR “Primary Nursing Care” OR Nurses OR “Family Nurse Practitioners” OR “Nurse Practitioners” OR “Nurse Clinicians” OR “Nurse Clinician” OR “Clinical Nurse Specialists” OR “Clinical Nurse Specialist” OR “Community Health Nurse” OR “Public Health Nurse” OR “Nurse’s Role” OR “Nurse’s Roles” OR “Nurses Role” OR “Nurse’s Scope of Practice”) AND (“Practical Approach to Care Kit”) Study selection was blinded and independently reviewed by two authors in the Rayyan application. In the first stage, the authors read the title and abstract of retrieved studies. In the second stage, the full text was read by the authors, and discrepancies were jointly removed by them. The researchers chose not to analyze the quality of evidence in this review because it is an emerging field of research, where a variety of high-quality studies cannot yet be seen. Therefore, the inclusion of all available studies, regardless of quality, was prioritized to provide an overview of the phenomenon. The data were extracted from the text, figures or tables and inserted into a standardized spreadsheet, and were later validated by the authors. Information was extracted about first author, year of publication, journal/newspaper, country, study design, study objectives, the tools/technologies that are used in conjunction with PACK Adult, the purpose of working with PACK Adult, result/product of work with PACK Adult, conclusions and risks/limitations reported by the authors. A narrative synthesis of the conclusions of included studies was carried out, structured around the objectives and report of PACK Adult use in nurses’ work process. The risk of bias assessment was carried out by two researchers, using JBI checklists for qualitative research, randomized clinical trials and opinion studies.(11-13) There were no discrepancies between the researchers’ assessments. This systematic review was conducted in accordance with the Preferred Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) statement. (14) Results Figure 1 shows the selection flowchart of studies included in the review based on the PRISMA statement.(14) Figure 1 Flowchart of selection of studies included in the systematic review Chart 2 presents a brief characterization of studies included in the review. Chart 2 Characterization of studies included in the review Authors Country Methodological design Study objective Celuppi et al.(9) Brazil Qualitative research Analyze the use of the Practical Approach to Care Kit as a technology adopted in nurses’ clinical practice for HIV management in Primary Health Care. Awotiown et al.(15) Nigeria NR (essay/opinion)* Describe the localisation of the PACK programme for Nigeria by Health Resources International West Africa with guidance from the Knowledge Translation Unit of the University of Cape Town Lung Institute, its pilot implementation in three states and lessons learnt from this experience. Bachmann et al.(16) Brazil Experimental study Reports the impact of PACK educational outreach training on primary care of respiratory conditions during the first year after active implementation and is part of a Collection of papers on PACK. Esterhuizens et al.(17) South Africa Qualitative research Investigate factors influencing the knowledge and confidence of professional nurses in managing patients living with human immunodeficiency virus (HIV) in primary healthcare settings in a rural and urban district in the Western Cape. Wattrus et al.(18) Brazil NR (essay/opinion)* Describe the localisation of the PACK programme to the Florianópolis primary healthcare context and highlights the learnings from this experience. Yau et al.(19) South Africa NR (essay/opinion)* Focus on the process of designing, developing, and implementing a digital version of the clinical decision support tool for use on a tablet computer. *Interpretation of the authors; † translation by the authors; NR - not reported. As can be seen in Chart 2, some authors did not report the study’s methodological design.(15,18,19) In these cases, the authors analyzed study design based on its format, objective and description of results and classified them as essays/opinion articles. The BMJ Global Health stood out with the publication of four of the six articles included in the review, followed by Revista Latino-Americana de Enfermagem and the Southern African Journal of HIV Medicine, with one publication each. A study described PACK Adult use by nurses for clinical purposes to assess symptoms, prescribe medications and offer health care to the population and for training professionals, using the chapters with guidelines from PACK Adult itself. In the training experience reported, 354 health professionals were trained, of which 161 were community health extension workers, 90 were junior community health extension workers, 56 were nurses, 22 were community health officers, 19 were midwives and 6 were physicians. The study showed that the experience with using PACK Adult in training was generally positive in terms of ease of use, usefulness during consultations, better diagnostic capacity, management and referral of users. Health professionals reported using the guide in most consultations and also that PACK Adult use reduced polypharmacy prescriptions and the number of tests requested per patient.(15)A digital version of the PACK Adult guide (e-PACK) was prepared by the Cape University Knowledge Translation Unit (KTU) design team and made available for use on tablets. Participants preferred the e-PACK version, as they had a better experience using technology and greater adherence to protocols compared to the printed version.(19)Seventeen nurses were trained to use e-PACK during two day-long workshops, and a KTU-appointed trainer developed clinical case-based training at nurses’ workplace. Nurses reported that they were able to use the digital version successfully, and none felt overwhelmed or stressed at the prospect of incorporating the tool into the clinic, with it being considered a viable practical tool to be integrated into their workflows.(19) It was also possible to demonstrate the effects of PACK Adult training in the diagnosis, investigation and treatment of asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Interactive group sessions lasting approximately 90 minutes were held, which were repeated weekly during initial training and biweekly during maintenance training. To achieve this, nurse-physician pairs were appointed to train and support local instructors in delivering training focused on local priorities, including respiratory diseases, diabetes, hypertension, pain and tuberculosis.(16) Training in health units took place in 12 sessions over 6 months. After a 3-month break, 14 maintenance sessions were carried out over 12 months. Training was provided to 160 physicians and nurses, whose responsibilities included asthma and COPD care. Research results indicate that educational training of physicians and nurses to use PACK Adult guide in managing respiratory illnesses was associated with increased time to initiation or change of treatment and use of spirometry for adults diagnosed with asthma.(16) Another study portrays professional nurses’ and physicians’ training process to use PACK Adult in Florianópolis. Regular 1-2 hour sessions were held, employing interactive small group learning techniques guided by facilitators. In 22 months since the beginning of PACK Adult implementation, 26 training sessions were held for 160 health professionals in 24 health units in Florianópolis between August 2016 and June 2018. The results of the study indicate that local professional legislation, working conditions, support in guideline implementation and local health system organization had a significant impact on the implementation and results of using PACK Adult.(18) PACK Adult was also used to train nurses to prescribe antiretroviral agents. All participants were trained with the instrument, completed an HIV management course, and participated in nurse-led antiretroviral therapy training. After training, the mean confidence score in HIV management was 68.7%, with a minimum score of 45% and a maximum of 85%. Participants reported the greatest confidence in using antiretroviral agents (with 51.9% considering themselves experts) and performing a physical exam (with 50.6% considering themselves experts). The mean knowledge score on HIV management was 72.7%, with a minimum score of 38% and a maximum of 100%. Participants had high knowledge scores on treatment of peripheral neuropathy and the side effects of tenofovir as well as high knowledge scores on identifying pneumocystis pneumonia and contraindications to antiretroviral therapy.(17) Supporting the South African experience in HIV infection management, a study showed the use of clinical guidelines to guide nursing care for people living with HIV in PHC in Florianópolis. By using PACK Adult, an expansion of nurses’ clinic in this scenario can be seen, which uses technology as a subsidy to guide clinical conduct for diagnosis; assessment of symptoms and health condition of users; counseling; treatment adherence assessment; monitoring of adverse effects, aspects related to mental and sexual health and family planning; exam prescription; medications and immunobiological agents. The authors also highlight the use of technology as a guide for exchanging knowledge and sharing information among PHC team professionals.(9) After applying the risk of bias analysis checklists, it was found that, in qualitative studies, the description of aspects related to researchers’ credentials and their relationship/influence with the research development context was not evident.(9,17) The clinical trial consists of a pragmatic, parallel-group, superiority cluster randomized trial, which is a specific type of clinical trial designed to assess the effectiveness or superiority of medical or health interventions in groups of users, communities, or institutions rather than individuals isolated. Comparing these differences with JBI randomized clinical trials checklist, weaknesses were identified in methodological description, and it was not described whether the blinding technique was performed on health professionals during the intervention application.(16) Opinion studies did not present a risk of bias after applying the checklist.(15,18,19) Discussion The results of the review highlight PACK Adult as a relevant technology to be implemented in different PHC contexts, as its structure is aimed at providing safe, quality and lower-cost care. For nurses, its use helps in clinical decisions and care practices, based on the best evidence. Finally, with implications for patients’ health condition, PACK Adult has the potential to expand access to primary care and guide the appropriate management of respiratory, infectious and chronic diseases. The experiences of using PACK Adult for training nurses in PHC were successful in different implementation scenarios, which may be related to some aspects. One of them is the process of translating and adapting the material to the realities and guidelines of each country, carried out in a systematic manner, involving different actors. In Nigeria, the instrument was developed through a remote mentoring process by a multidisciplinary team and PACK Adult developers in South Africa. The extensive and ongoing engagement of these groups played a crucial role in ensuring that, despite some gaps in drug availability and testing, the program enjoyed high levels of acceptance and was successfully implemented.(15) Another aspect that contributed to PACK Adult implementation was its training model, which focuses on everyday clinical situations in the team’s work, taking place with predetermined frequency and is structured around the formation of different levels of mentoring to disseminate knowledge among health professionals. The training model carried out in South Africa is innovative and moves away from the traditional training model applied in the health sector, which normally occurs far from its context of applicability, and, therefore, is poorly integrated into the care environment.(19) The Florianópolis experience also emphasizes the decentralized mentoring model adopted in the tool implementation process. The results of PACK Adult training in Florianópolis, Brazil, support the expansion of nurses’ roles and the strengthening of cooperation between nurses and physicians in care for users affected by asthma and COPD, leading to improvements in treatment within a period of 1 year after completion of training to manage these diseases.(16,18) PACK Adult use in its digital version, e-PACK, proved to be a very accessible and easy tool to be incorporated into nurses’ care workflow, which can improve quality of care and clinical examination in health systems with few resources as well as simplify the process by which new evidence is available to healthcare professionals. The incorporation of cost-effective technologies has been encouraged within the scope of PHC, aiming both at universal health coverage and sustainability of health systems.(19-21) With positive impacts also on nurses’ clinical practice in primary care, PACK Adult incorporation and use influenced these professionals’ knowledge and confidence in prescribing antiretroviral agents.(17) The South African experience of prescribing and clinical management of HIV by nurses may have contributed to access to treatment and care for thousands of people living with HIV. A similar result can be observed in the Brazilian experience, which is reflected in the expansion of the clinic and care practices of this professional, which strengthened the collaborative work between physicians and nurses in HIV infection management in Florianópolis, Brazil.(9) In this way, it can be understood that the expansion of nurses’ role in PHC tends to contribute to the expansion of access, the provision of more equitable care and the strengthening of decentralized model of care. The results of this systematic review can contribute to public health management by presenting evidence of PACK Adult use by nurses in PHC, encouraging its implementation in other settings. Furthermore, this research contributes to knowledge construction, especially in the field of health technologies and advanced nursing practices, by portraying cases of use of the tool and its implications for the care provided by nurses. It is suggested that future research be carried out to assess the impact of using this technology on nurses’ clinical performance, seeking to measure the results of its use in the health care provided to patients. A potential limitation of our systematic review is the relatively small number of included studies, which may have reduced our ability to identify the full nuances and complexities of the topic under review. Another limitation is related to the heterogeneity of the studies, which varied mainly in methodological design, which may have implied the analysis of results and the achievement of general conclusions. A predominance of studies with positive results from PACK Adult use was also identified, which could lead to an overestimation of the real effects of the application of this technology in health professionals’ work practice, which were reported in the study results. Conclusion PACK Adult use in nurses’ work process was evident as a support tool for care activities, especially in HIV infection clinical management and respiratory diseases as well as a guiding tool for training carried out with the PHC team. With the use of technology, nurses had their clinical practice expanded and began to act more actively in care management, which characterizes PACK Adult as a technology for instrumentation and support for nurses’ clinical decision-making in PHC. Acknowledgements The Brazilian National Council for Scientific and Technological Development (CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) for the research productivity grant for DEPP. The Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) for the doctoral scholarship granted for ICC and MM. The support of the UFSC Graduate Program in Nursing - Financing Code 001.