ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo: Elaborar y validar un escenario de simulación sobre lactancia materna como una estrategia de educación para la salud para mujeres embarazadas en el contexto de la atención primaria de salud. Métodos: Estudio metodológico para elaborar y validar un escenario de simulación sobre lactancia materna orientado a la asistencia, dividido en cuatro etapas: (1) elaboración del escenario, (2) validación del contenido con 15 especialistas, (3) validación de la apariencia con 6 especialistas y (4) prueba del escenario con una mujer embarazada. Para validar y evaluar el escenario se utilizó el Índice de Validez de Contenido y el Índice de Validez de la Apariencia, además de la Escala de Autoeficacia para la Lactancia (pre y postest) y la Escala de Satisfacción y Autoconfianza del Aprendizaje. Los datos fueron analizados por medio de estadística descriptiva y presentados como frecuencia absoluta y relativa. Resultados: El escenario de simulación elaborado obtuvo un Índice de Validez de Contenido de >0,90 en todos los ítems y un Índice de Validez de la Apariencia total de 0,96. Se realizó una prueba del escenario en el domicilio de la mujer embarazada, con niveles altos de satisfacción y autoconfianza del aprendizaje. También se verificó un aumento de la autoeficacia para la lactancia después de la simulación. Conclusión: El escenario simulado para promover la lactancia materna fue elaborado por especialistas y se realizó una prueba con una mujer embarazada, lo que sugiere que puede ser configurado como una estrategia eficaz de educación para la salud por su potencial para aumentar la autoeficacia en la lactancia. Los altos niveles de satisfacción y autoconfianza del aprendizaje indican su aplicación en acciones educativas en los controles prenatales de la atención primaria de salud. Introdução A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o Aleitamento Materno (AM) até dois anos de idade ou mais, considerando seus inúmeros benefícios à saúde das crianças e mulheres a curto e longo prazos e também à família e a sociedade. Porém, ainda são necessários esforços para elevar as taxas de AM no mundo.(1,2) No Brasil, a prevalência de Aleitamento Materno Exclusivo (AME) em crianças menores de seis meses é estimada em 45,8%, estando abaixo da expectativa da OMS de 50% para 2025.(1, 3) Por sua vez, o desmame precoce é um fenômeno complexo e multifatorial que envolve aspectos biológicos, psicológicos, sociais e culturais, sendo necessária uma abordagem integral e ampla para sua compreensão e monitoramento.(4) No período pré-natal, a educação em AM é apontada como capaz de aumentar o nível de conhecimento das mulheres sobre esse tema, favorecendo o início, estabelecimento e continuidade da amamentação.(5) Porém, quando as ações de educação em saúde desenvolvidas no pré-natal estão presentes, elas geralmente são pautadas pela educação bancária, consistindo em orientações prescritivas e impositivas, privilegiando a transmissão vertical e unidirecional de conhecimentos.(6) Como alternativa à pedagogia tradicional, os profissionais de saúde que prestam cuidado às gestantes podem usar metodologias ativas que estimulam a autonomia e o protagonismo das mulheres na construção de seus conhecimentos. Entre as diferentes técnicas de ensino ativo disponíveis, destacamos a simulação como um método que busca substituir experiências reais pela imitação da realidade em um ambiente seguro e controlado. Ela é capaz de contribuir para o aprendizado, aquisição de habilidades e atitudes, além de estimular o raciocínio crítico e aumentar a segurança dos participantes.(7) Nos últimos anos, experiências bem sucedidas foram descritas na literatura com o uso da simulação no ensino de AM para alunos de graduação,(8,9) pós-graduação(10,11) e profissionais de saúde.(12) Por outro lado, o uso da simulação ainda é pouco explorado na educação em saúde e subnotificado na literatura científica. Quando a simulação é aplicada no contexto da educação em AM para gestantes ou puérperas, tais experiências geralmente se limitam à demonstração e/ou treinamento na técnica de amamentação com ajuda de simuladores de baixa fidelidade (tipo mama didática e manequins infantis). Tais experiências já são avanços no rompimento com as práticas pedagógicas tradicionais, tornando as ações educativas mais atraentes, dinâmicas e participativas embora não sejam consideradas cenários de simulação devidamente estruturados e validados.(13, 14, 15) Como a simulação é uma técnica de ensino comprovadamente eficaz, e considerando ainda que faltam estudos sobre simulação em AM, é necessário desenvolver um cenário simulado sobre AM rigorosamente estruturado e validado voltado à clientela. Portanto, o objetivo deste estudo foi construir e validar um cenário de simulação sobre aleitamento materno, como uma estratégia de educação em saúde para gestantes no âmbito da atenção primária à saúde. Métodos Esta foi uma pesquisa metodológica para construir e validar um cenário simulado sobre promoção do AM para gestantes e suas famílias. Ela foi dividida em quatro etapas: (1) construção do cenário, (2) validação de conteúdo, (3) validação de aparência e (4) teste do cenário. O cenário simulado foi construído conforme os Padrões de Boas Práticas de Simulação em Saúde da International Nursing Association for Clinical Simulatuion and Learning,(16) sendo complementarmente pautado pelos componentes conceituais do modelo National League Nursing Jeffries Simulation Theory (NLN/JST).(17) O conteúdo do cenário foi selecionado e elaborado por pesquisa na literatura científica, buscando as melhores e mais atualizadas evidências sobre AM. O cenário de simulação foi elaborado para ser aplicado in situ, isto é, no domicílio das gestantes através de visitas domiciliares. Esse cenário pode ser usado por qualquer profissional de saúde de nível superior que atua na ESF e conhece a área de AM. O cenário também inclui a estratégia life saver. O facilitador poderá acionar um ator treinado para entrar em cena se julgar necessário. O ator interpretará um Agente Comunitário de Saúde em visita domiciliar que deve direcionar a participante no desenvolvimento das ações esperadas para o cenário. Depois da construção, o cenário de simulação passou por validação junto a experts na área de simulação clínica e/ou AM. Para avaliar a qualidade e representatividade do conteúdo do cenário, foram usadas as técnicas de validação de conteúdo e aparência além da compreensão e apresentação da simulação para que as devidas adequações fossem realizadas antes de o cenário ser colocado em prática.(18) Os experts foram selecionados por conveniência através de busca na Plataforma Lattes (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) conforme os critérios adaptados de um sistema de classificação para selecionar especialistas.(19) O sistema de classificação apresenta como critério obrigatório o seguinte: experiência clínica de pelo menos um ano em alguma das áreas de interesse do estudo (4 pontos). Foram também considerados seis critérios de pontuação: (1) experiência de pelo menos um ano no ensino (1 ponto), (2) publicação de artigos (1 ponto), (3) participação de pelo menos dois anos em um grupo de pesquisa (1 ponto), (4) doutorado em enfermagem (2 pontos), (5) mestrado em enfermagem (1 ponto) e (6) residência ou especialização (1 ponto) em alguma área de interesse do estudo (aleitamento materno ou saúde da criança ou saúde da mulher ou simulação clínica ou educação em saúde e/ou enfermagem). Este sistema classifica os candidatos conforme as seguintes nomenclaturas: expert junior (mínimo: 5 pontos), expert master (6-20 pontos) ou expert senior (>20 pontos).(19) Assim, os critérios de inclusão foram os seguintes: participante com pontuação equivalente ou superior ao título de expert junior (≥5 pontos). Foram excluídos os que não responderam o formulário de validação dentro do prazo estabelecido. Para validar o cenário, foi usada a Técnica Delphi. Ela consiste em realizar rodadas de validação para alcançar um consenso entre os experts.(20) As etapas de validação de conteúdo e aparência foram realizadas separadamente com dois grupos distintos, evitando a exaustão dos experts diante da possibilidade de novas rodadas de validação. Primeiro, a validação de conteúdo foi desenvolvida de janeiro de 2021 a junho de 2022. Foram convidados 24 experts que atendiam aos critérios de inclusão para participar no estudo. Destes, nove foram excluídos por não retornem dentro do prazo de 90 dias conforme informado no convite, totalizando uma amostra de 15 experts. O convite aos participantes foi enviado por e-mail, encaminhando os seguintes documentos: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), formulário para caracterização dos experts, roteiro do cenário de simulação em formato pdf e instrumento de validação de conteúdo,(21) tendo seus itens adaptados ao contexto da simulação (Google Forms®). Ao todo, foram necessárias três rodadas de validação, considerando a incorporação de sugestões dos experts e aprovação da versão final do roteiro da simulação. A aparência foi validada entre junho e agosto de 2022. Nessa etapa, o cenário de simulação foi rodado e filmado, possibilitando validar a aparência remotamente para alcançar experts em outras regiões do país. Como o vídeo deveria refletir a proposta de uma simulação in situ a ser aplicada na comunidade, a filmagem ocorreu na Casa Simulada do Centro de Simulação de Práticas de Enfermagem (Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, EERP/USP), representando o domicílio da gestante. O vídeo do cenário de simulação foi enviado em formato MP4 a uma outra amostra de experts usando o aplicativo Google Drive®. Seis experts foram convidados para participar nessa etapa. Eles foram selecionados conforme o sistema de classificação usado para validar o conteúdo. Além do convite enviado por e-mail, foram também encaminhados via Google Forms®: TCLE, formulário para caracterização dos experts e instrumento de validação de aparência(22) com itens adaptados ao contexto da simulação. Todos seis experts contactados aceitaram o convite e cumpriram o prazo de 30 dias estabelecido e informado para analisar o vídeo e responder aos formulários enviados. Após a validação, o cenário simulado foi testado junto a uma representante do público-alvo. Uma gestante cadastrada em uma Unidade de Saúde da Família (USF) de uma cidade no interior de São Paulo (primigesta; segundo trimestre gestacional) e sua tia (familiar indicada pela gestante como possível auxiliar nos cuidados com a criança que iria nascer) participaram no teste. O convite foi feito em um encontro do grupo de gestantes organizado pela referida USF. Após leitura e assinatura do TCLE, foi aplicada a simulação, incluindo briefing, cenário e debriefing. Para avaliar o cenário simulado pela gestante, foram aplicadas as escalas de Autoeficácia para Amamentação (pré e pós-teste)(23) e Satisfação e Autoconfiança com a Aprendizagem.(24) Os itens presentes nos formulários de validação foram associados a uma escala Likert (1-5 pontos), onde (1): discordo totalmente, (2): discordo parcialmente, (3): não sei, (4): concordo parcialmente e (5): concordo totalmente. Para a verificar a qualidade dos itens do cenário, foram usados o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) e Índice de Validade de Aparência (IVA), calculados a partir da equação: nº de respostas “4” e “5”/nº total de respostas, bem como IVC Médio e IVA Total, que correspondem respectivamente à média dos valores obtidos nos IVC e IVA. Foram considerados como mínimo aceitável IVC, IVC Médio e IVA Total >0.90, além de IVA >0.78.(22,25) Os dados foram tabulados em uma planilha do programa Microsoft Office Excel®, analisados por estatística descritiva e apresentados como frequências absoluta e relativa. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) da EERP/USP (Parecer: 4.324.588; Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 32947720.0.0000.5393) de acordo com o Conselho Nacional de Saúde, Resolução 466/2012. Todos participantes assinaram o TCLE. Resultados Construção do cenário O cenário de simulação construído foi intitulado “Amamentação do Recém-Nascido”. O roteiro do cenário simulado, incluindo a Árvore de Tomada de Decisões, validados e aprimorados conforme as sugestões dos experts são apresentados no anexo 1. Os dados dos experts que participaram nos processos de validação de conteúdo e aparência são apresentados na tabela 1. Tabela 1 Caracterização dos experts que participaram na validação do cenário simulado Variáveis Validação de conteúdo (n=15) Validação de aparência (n=6) Sexo Feminino 14(93) 6(100) Masculino 1(7) 0(0) Idade (anos) Média (DP) 38,1(10,3) 38,2(4,4) Mediana (mín-máx) 34(29-63) 39,5(31-44) Região do país Nordeste 0(0) 1(17) Centro-oeste 1(7) 0(0) Sudeste 14(93) 4(67) Sul 0(0) 1(17) Graduação Enfermagem 15(100) 2(33) Fonoaudiologia 0(0) 1(17) Nutrição 0(0) 1(17) Psicologia 0(0) 1(17) Fisioterapia 0(0) 1(17) Pós-Graduação Especialização e/ou Residência 8(53) 5(83) Mestrado 15(100) 3(50) Doutorado 6(40) 2(33) Área de atuação Aleitamento materno 1(7) 4(67) Saúde da criança 4(27) 0(0) Saúde da mulher 2(13) 0(0) Atenção básica 3(20) 1(17) Simulação clínica 0(0) 1(17) Educação em saúde e/ou Enfermagem 5(33) 0(0) Tempo de experiência (anos) Média (DP) 14(10,7) 12,3(5,3) Mediana (mín-máx) 10(3-41) 14(1-17) Experiência em pesquisa Publicações nas áreas de interesse 9(60) 3(50) Participação em grupo de pesquisa 13(87) 3(50) Classificação do expert Expert Junior 0(0) 1(17) Expert Master 9(60) 0(0) Expert Senior 6(40) 5(83) * DP - desvio padrão Validação de conteúdo Em relação à avaliação e concordância dos experts sobre os três domínios propostos (objetivos; estrutura e apresentação; relevância), todos itens apresentaram IVC >0.90, com IVC Médio de ~1.00 (Tabela 2). Tabela 2 Validação de conteúdo do cenário simulado com experts Itens DT DP NS CP CT IVC Objetivos Os conteúdos são coerentes com as necessidades e a realidade das nutrizes - - - 2 13 1,00 Os conteúdos são importantes para promover e proteger o aleitamento materno - - - 15 1,00 O objetivo do cenário de simulação convida e/ou instiga mudanças de comportamento e atitude das gestantes frente ao aleitamento materno - - 1 1 13 0,93 O cenário de simulação pode circular no meio científico da área - - - - 15 1,00 Os objetivos do cenário são claros - - - 1 14 1,00 O cenário de simulação pode ser aplicado durante o pré-natal para promover o aleitamento materno - - - 15 1,00 Estrutura e Apresentação O roteiro do cenário de simulação é adequado ao uso pelos profissionais de saúde - - - - 15 1,00 As informações são apresentadas de maneira clara e objetiva - - - 2 13 1,00 As informações são cientificamente corretas - - - - 15 1,00 As informações estão bem estruturadas - - - 1 14 1,00 O roteiro do cenário tem uma sequência lógica - - - 2 13 1,00 As informações do caso clínico são coerentes - - - 1 14 1,00 As falas do facilitador são adequadas ao nível sociocultural das gestantes - - - 1 14 1,00 A forma de apresentação do cenário facilita o aprendizado - - - - 15 1,00 Relevância Os temas retratam aspectos-chave que devem ser reforçados - - - 1 14 1,00 O cenário de simulação propõe a construção de conhecimento - - - - 15 1,00 O cenário de simulação contribui para o aprendizado da gestante na técnica de amamentação - - - 1 14 1,00 O cenário de simulação aborda as informações necessárias ao saber das mães - - - - 15 1,00 O roteiro do cenário permite transferir e generalizar o aprendizado a diferentes contextos (atenção básica) - - - - 15 1,00 O roteiro do cenário é adequado ao uso por qualquer profissional de saúde - - - - 15 1,00 IVC Médio 1,00 * DT – Discordo totalmente; DP - Discordo parcialmente; NS - Não sei; CP - Concordo parcialmente; CT -Concordo totalmente; IVC - Índice de validade de conteúdo Embora o critério mínimo de IVC >0.90 tenha sido atingido, sendo validado ainda na primeira rodada, algumas sugestões dos experts foram acatadas e incorporadas por meio de pequenas adequações para aprimorar o cenário. As sugestões acatadas foram as seguintes: incluir os sinais de fome e saciedade do RN nos objetivos específicos; mencionar a participação do familiar como público-alvo; disponibilizar outros materiais e/ou dispositivos no cenário (bomba tira-leite, intermediário) que não são indicados mas estão disponíveis no mercado; incluir no check-list de observação a realização da prega adequada e a importância de a mãe conversar com o bebê; incluir algumas dificuldades no caso clínico, tornando-o mais próximo da realidade da puérpera; deixar claro ao participante quando o cenário será iniciado; incluir os conteúdos do debriefing necessários para teorização do aprendizado desenvolvido no cenário, além de correções gramaticais menores. Depois, foi realizada uma segunda rodada de validação junto aos experts para avaliar as modificações efetuadas. O cenário modificado foi enviado aos 15 experts que participaram na primeira rodada; porém, resposta dentro do prazo estabelecido de 30 dias foi obtida só de cinco experts, atingindo 100% de concordância entre os respondentes. Na segunda rodada, foi feita só uma sugestão. Inicialmente, o uso da bomba tira-leite seria tratado como uma ação possível não desejada, impedindo que a participante avançasse para a próxima cena. Porém, um expert questionou o fato de que a extração de leite com a bomba pode promover alívio a curto prazo embora seja contraindicada. Assim, se a gestante decidir usar a bomba tira-leite durante o cenário, a simulação deverá seguir para a próxima cena, e a contraindicação do dispositivo deverá ser abordada durante o debriefing. Finalmente, a versão final do roteiro foi enviada para aprovação pelos 15 experts. Destes, só seis responderam dentro do prazo estabelecido de 30 dias, obtendo 100% de concordância entre os respondentes. Validação de aparência Após validado em conteúdo, o cenário de simulação foi rodado e filmado no Laboratório de Atenção Primária (Casa Simulada) do Centro de Simulação de Práticas de Enfermagem (Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, EERP/USP) com uma enfermeira voluntária (Figura 1). Figura 1 Reprodução do cenário de simulação na etapa de validação de aparência A maioria dos componentes do instrumento para validar a aparência atingiu IVA >0.78, exceto o item 11 (sobre os materiais e dispositivos do cenário), que apresentou IVA= 0.66. Sobre esse item, alguns experts questionaram o uso de dispositivos que são contraindicados à lactante, tais como a bomba tira-leite. Se a participante decidir usá-los, a disponibilização de tais dispositivos ainda se justifica pela necessidade de abordar suas contraindicações durante o debriefing, pois eles estão presentes no dia a dia das nutrizes. Assim, não foi necessário adequar este item. Foi sugerido que o ator higienizasse as mãos e usasse luvas ao ajudar a participante na técnica de amamentação. A sugestão foi acatada mas, considerando os custos para a produção de um novo vídeo, optamos por sinalizar no roteiro que o ator deve higienizar as mãos com álcool gel 70% e usar luvas de procedimento ao entrar em contato com a participante. O cenário simulado apresentou um IVA Total=0.96 (Tabela 3). Tabela 3 Validação da aparência do cenário simulado com experts Itens DT DP NS CP CT IVA 1. O cenário é adequado ao público-alvo - - - 1 5 1,00 2. As falas são claras e transmitem facilidade de compreensão - - - 2 4 1,00 3. As cenas são relevantes à compreensão do conteúdo pelo público-alvo - - - 2 4 1,00 4. O briefing é adequado à simulação - - 1 2 3 0,83 5. O debriefing é adequado à simulação - - - 2 4 1,00 6. As cenas retratam o cotidiano do públicoalvo - - - 2 4 1,00 7. A disposição dos elementos do cenário é coerente com o conteúdo da simulação - - - 1 5 1,00 8. O caso usado explica o conteúdo da simulação - - - 1 5 1,00 9. As cenas ajudam a expor o tema e estão em uma sequência lógica - - - 3 3 1,00 10. Os simuladores usados são adequados à simulação - - - 2 4 1,00 11. Os materiais e dispositivos usados são adequados à simulação - - 2 1 3 0,66 12. O cenário ajuda na mudança de comportamentos e atitudes do público-alvo - - - 2 4 1,00 IVA Total 0,96 * DT - Discordo totalmente; DP - Discordo parcialmente; NS - Não sei; CP - Concordo parcialmente; CT -Concordo totalmente; IVA - Índice de validade de aparência Teste do cenário O teste do cenário foi realizado no domicílio da gestante. A participante apresentava 19 anos idade, era casada, estudante de nível técnico, com ensino médio completo e renda familiar superior a um salário-mínimo. Quanto aos antecedentes obstétricos e dados da gestação atual, ela era primípara, estando no segundo trimestre gestacional (idade gestacional: 22 semanas e 1 dia). Ela referiu gravidez não planejada mas desejada; frequentava regularmente as consultas de pré-natal mas ainda não havia recebido orientação sobre AM até o momento. No pré-teste, a participante gestante apresentou uma autoeficácia na amamentação equivalente a 51 pontos (eficácia média); no pós-teste, ela obteve 60 pontos (eficácia alta). Foram alcançadas pontuações máximas nas dimensões satisfação (25) e autoconfiança (40) na aprendizagem. A participante avaliou o cenário positivamente, sugerindo que outras simulações fossem desenvolvidas durante o pré-natal com outros temas (p.ex., primeiros socorros com o RN). Discussão O cenário de simulação desenvolvido neste estudo apresenta como contexto a Atenção Primária à Saúde, que é considerada a porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) e um espaço privilegiado para desenvolver ações de educação em saúde e promover o AM.(26) Assim, é relevante usar estratégias, tais como o método de ensino aqui proposto. Elas asseguram o esclarecimento de dúvidas e a redução de inseguranças das mulheres durante o período pré-natal.(27) Os resultados obtidos no processo de validação do presente cenário foram considerados satisfatórios. Além disso, todos itens apresentaram IVC >0.90 conforme preconizado(25) e o roteiro do cenário obteve um IVC médio com concordância de ~100% (semelhante a um estudo que construiu e validou conteúdo e aparência de uma simulação virtual sobre amamentação).(28) No teste do cenário, a gestante obteve escores máximos nas subescalas de satisfação e autoconfiança com a aprendizagem. Um estudo que usou escalas de satisfação e autoconfiança na aprendizagem encontrou resultados positivos no uso de simulação.(29) Para melhorar a satisfação e a autoconfiança no aprendizado dos participantes em uma simulação é imprescindível considerar o design, a prática da simulação e os fatores educacionais envolvidos.(30) Isto ressalta a importância dos processos de elaboração e desenvolvimento de cenários. No teste do cenário, a gestante também apresentou um aumento nos escores de autoeficácia na amamentação comparado aos resultados obtidos antes e após a simulação. Igualmente, um estudo quase-experimental que examinou os efeitos de uma intervenção educativa sobre AM durante o pré-natal constatou aumento nos escores de autoeficácia na amamentação das mulheres no grupo experimental, bem como maiores taxas de sucesso na amamentação no período pós-parto comparado ao grupo controle.(31) A autoeficácia na amamentação está baseada na confiança da mãe em sua capacidade para amamentar seu filho, influenciando positivamente o estabelecimento, a manutenção e a duração da amamentação.(32) Este estudo tem como limitação o fato de que o cenário de simulação construído e validado foi testado só por uma representante do público-alvo. Como esta é uma estratégia de ensino ativa e individualizada (simulação in situ no domicílio da gestante), seria inviável replicar o cenário como teste em um grande número de visitas domiciliares. Assim, consideramos aceitável o teste só com uma gestante pois é necessário conhecer a percepção e avaliação do público-alvo neste primeiro momento, antes de a simulação ser implementada como intervenção educativa em grande escala. Porém, os dados coletados sobre essa etapa devem ser analisados com cautela pois correspondem à experiência de uma única gestante. Ressaltamos que a opção é uma estratégia inovadora pois desenvolveu um cenário individualizado. Ela visa abranger as especificidades de cada gestante, considerando a singularidade de cada experiência de amamentação e de cada contexto familiar. Além disso, a proposta também favorece a aprendizagem coletiva e colaborativa, possibilitando a participação do familiar que irá ajudar a mãe nos cuidados com a criança. Conclusão Um cenário de simulação para educação em aleitamento materno de gestantes foi construído e validado por experts no contexto da atenção primária à saúde. O cenário foi também testado por uma representante do público-alvo, apontando a simulação desenvolvida como uma estratégia eficaz de educação em saúde, com potencial para proporcionar altos níveis de satisfação, autoconfiança na aprendizagem e autoeficácia na amamentação de gestantes. O presente cenário de simulação validado pode ser usado por profissionais de saúde no campo da atenção primária à saúde, em atividades de educação em saúde realizadas no acompanhamento pré-natal. Estudos futuros com amostras representativas e grupo controle podem expandir seus efeitos como uma intervenção educativa na autoeficácia da amamentação e seu impacto no estabelecimento e manutenção da amamentação. Agradecimentos Ao Programa de Excelência Acadêmica (PROEX) da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e ao Programa de Pósgraduação Enfermagem em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001 e também do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Edital Universal CNPq 2021 - 409758/2021-3 e Bolsa de Produtividade em Desenvolvimento Científico e Tecnológico -DT. PROC. 305000/2021-7- Nível 2. Anexo 1 Cenário de simulação in situ “Amamentação do Recém-Nascido” Título: Amamentação do Recém-Nascido Tema: aleitamento materno Público-alvo: gestantes em acompanhamento pré-natal no contexto da Atenção Básica e suas famílias Objetivo geral: aumentar a confiança da gestante na habilidade para amamentar Objetivos específicos: - Compreender a importância do aleitamento materno; - Reconhecer os sinais de fome e saciedade do RN; - Realizar as técnicas corretas de amamentação e ordenha. Modalidade de simulação: Simulação in situ Local: domicílio da gestante Equipe: um facilitador e um ator (life saver) Simuladores: simulador de amamentação e manequim neonatal Materiais: copinho para coleta; mamadeira com fórmula infantil; bomba tira-leite; bico de silicone; fralda descartável; cueiro; almofada de amamentação; smartphone com áudio de choro de RN; frasco de álcool gel 70% e luvas de procedimento. Tempo estimado de duração: 30 min (incluindo briefing, desenvolvimento do cenário e debriefing) Pré-requisitos da simulação: a gestante deve comparecer regularmente nas consultas de pré-natal e demais atividades propostas pela UBS/USF (p.ex., grupo de gestantes). Síntese do caso: Recém-nascido (RN), parto normal, a termo (38 semanas e 6 dias), peso ao nascer: 3.200 g, comprimento: 48 cm, perímetro cefálico (PC): 35 cm. Apgar: 9 e 10, sem intercorrências na gestação, parto ou puerpério imediato, sem necessidade de manobras de reanimação. Encaminhado ao Alojamento Conjunto com a mãe, recebeu alta da maternidade após 48 h de internação. Na 1ª consulta com o pediatra, 3 dias após o parto, verificou-se peso: 3.000 g, com perda de ~6% (200 g) do peso do nascimento. Puérpera em situação de apojadura, com mamas volumosas, ausência de sinais de ingurgitamento mamário ou lesão mamilar, mamilo protruso, colostro presente. Mãe refere sentir as mamas “cheias” e “quentes”, relatando dor durante a mamada e dificuldade do recém-nascido para abocanhar o peito, além de chorar querendo mamar várias vezes ao dia e à noite. Checklist de habilidades e conhecimentos esperados da gestante: Atitudes da gestante Realizado Sim Não Interage e/ou conversa com o bebê ( ) ( ) Avalia e interpreta o choro do bebê como sinal de fome, descartando outras possíveis causas ( ) ( ) Realiza massagem na mama e aréola Realiza teste de flexibilidade areolar ( ) ( ) Realiza a extração manual do leite corretamente ( ) ( ) Seu posicionamento facilita a amamentação ( ) ( ) Realiza prega adequada ( ) ( ) Realiza pega adequada ( ) ( ) Retira o bebê do peito de maneira adequada ( ) ( ) ( ) ( ) Fala do facilitador antes do início do cenário: Você participará de uma simulação sobre amamentação. Você está em um ambiente seguro e sigiloso, isto é, nada do que você disser ou realizar será revelado a outras pessoas. Fique à vontade para perguntar e tirar suas dúvidas; esse é um momento de aprendizado e não há problema se você cometer erros. Após a simulação, teremos um momento para refletir e aprender mais sobre aleitamento materno! Será usado um simulador de amamentação que será colocado sobre o seu peito, por cima da roupa, que permite extrair um líquido imitando leite. Será também usado um bebê simulador. Há aqui recursos que você também pode achar necessário usar: copinho, mamadeira, bomba tira-leite, bico de silicone, fralda descartável, cueiro e almofada de amamentação. A história será a seguinte: Seu bebê nasceu e na primeira consulta com o pediatra você ficou sabendo que ele(a) perdeu 200 g. A enfermeira disse que seu leite “desceu” e, como suas mamas estão muito “cheias” e doloridas, orientou você a tirar um pouco do leite antes de colocar o bebê no peito para ele mamar melhor. Hoje, seu bebê está com 3 dias de vida e você o amamentou faz 2 h, mas não conseguiu descansar porque teve que cuidar da casa e da família. No momento o bebê está dormindo. Agora você terá um tempo para se preparar para a simulação. Assim que você estiver pronta, iniciaremos. Guia para o debriefing: Questões disparadoras: Como você se sentiu durante a simulação? O que você fez de melhor? Qual foi o seu maior desafio? Se você pudesse refazer a simulação, o que faria diferente? O que você aprendeu hoje e pretende levar para a vida real? Você se sente confiante para amamentar? Houve mudança em sua opinião sobre o aleitamento materno? O que você acha que faltou na simulação? Conteúdo: - Importância do aleitamento materno exclusivo sob livre demanda; - Características e benefícios do leite materno; - Características e comportamento do recém-nascido; - Técnica correta de amamentação e ordenha manual; - Cuidados com as mamas. Avaliação: Escala de Satisfação e Autoconfiança na Aprendizagem (ESAA) e Escala de Autoeficácia na Amamentação (BSES-SF) Referências 1 1 World Health Organization (WHO) & United Nations Children’s Fund (UNICEF). The Extension of the 2025 Maternal, Infant and Young Child Nutrition Targets to 2030. Geneva: WHO; 2021 [cited 2023 July 31]. Available from: https://data.unicef.org/resources/extension-of-2025-maternal-infant-young-child-nutrition-targets-2030/ World Health Organization (WHO) United Nations Children’s Fund (UNICEF) The Extension of the 2025 Maternal, Infant and Young Child Nutrition Targets to 2030 Geneva WHO 2021 [cited 2023 July 31]. Available from: https://data.unicef.org/resources/extension-of-2025-maternal-infant-young-child-nutrition-targets-2030/ 2 2 Victora CG, Bahl R, Barros AJ, França GV, Horton S, Krasevec J, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016;387(10017):475-90. Victora CG Bahl R Barros AJ França GV Horton S Krasevec J Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016 387 10017 475 490 3 3 Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Aleitamento materno: prevalência e práticas entre crianças brasileiras menores de 2 anos (ENANI-2019). Rio de Janeiro: UFRJ; 2021 [citado 2023 Jul 31]. Disponível em: https://enani.nutricao.ufrj.br/index.php/relatorios/ Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Aleitamento materno: prevalência e práticas entre crianças brasileiras menores de 2 anos (ENANI-2019) Rio de Janeiro UFRJ 2021 [citado 2023 Jul 31]. Disponível em: https://enani.nutricao.ufrj.br/index.php/relatorios/ 4 4 Maviso MK, Ferguson B, Kaforau LM, Capper T. A qualitative descriptive inquiry into factors influencing early weaning and breastfeeding duration among first-time mothers in Papua New Guinea’s rural eastern highlands. Women Birth. 2022;35(1):e68-74. Maviso MK Ferguson B Kaforau LM Capper T. A qualitative descriptive inquiry into factors influencing early weaning and breastfeeding duration among first-time mothers in Papua New Guinea’s rural eastern highlands. Women Birth 2022 35 1 e68 e74 5 5 Kehinde J, O’Donnell C, Grealish A. The effectiveness of prenatal breastfeeding education on breastfeeding uptake postpartum: a systematic review. Midwifery. 2023;118:103579. Kehinde J O’Donnell C Grealish A. The effectiveness of prenatal breastfeeding education on breastfeeding uptake postpartum: a systematic review. Midwifery 2023 118 103579 103579 6 6 Silva NM, Queiroz TD, Silva AB, Vale J, Silva JV, Nascimento EG. Health education for pregnant women in the family health strategy: challenges and possibilities. Rev Cien Med Biol. 2022;21(2):203-10. Silva NM Queiroz TD Silva AB Vale J Silva JV Nascimento EG. Health education for pregnant women in the family health strategy: challenges and possibilities. Rev Cien Med Biol 2022 21 2 203 210 7 7 INACSL Standards Committee; Molloy MA, Holt J, Charnetski M, Rossler K. Healthcare simulation standards of best practicetm simulation glossary. Clin Simul Nursing. 2021;58:57-65. INACSL Standards Committee Molloy MA Holt J Charnetski M Rossler K. Healthcare simulation standards of best practicetm simulation glossary. Clin Simul Nursing 2021 58 57 65 8 8 Webber E, Wodwaski N, Courtney R. Using simulation to teach breastfeeding management skills and improve breastfeeding self-efficacy. J Perinatal Educ. 2021;30(1):19–28. Webber E Wodwaski N Courtney R. Using simulation to teach breastfeeding management skills and improve breastfeeding self-efficacy. J Perinatal Educ 2021 30 1 19 28 9 9 Grabowski A, Chuisano SA, Strock K, Zielinski R, Anderson OS, Sadovnikova A. A pilot study to evaluate the effect of classroom-based high-fidelity simulation on midwifery students’ self-efficacy in clinical lactation and perceived translation of skills to the care of the breastfeeding mother-infant dyad. Midwifery. 2021;102:103078. Grabowski A Chuisano SA Strock K Zielinski R Anderson OS Sadovnikova A. A pilot study to evaluate the effect of classroom-based high-fidelity simulation on midwifery students’ self-efficacy in clinical lactation and perceived translation of skills to the care of the breastfeeding mother-infant dyad. Midwifery 2021 102 103078 103078 10 10 Radoff K, Forman R. Lactation education for resident obstetricians: promoting breastfeeding advocates for the future. J Midwifery Women’s Health. 2019;64(6):754-62. Radoff K Forman R. Lactation education for resident obstetricians: promoting breastfeeding advocates for the future. J Midwifery Women’s Health 2019 64 6 754 762 11 11 Graminha PM, Góes FS, Fonseca LM, Camargo RA, Silva FC, Lima VF. Communication and breastfeeding: clinical simulation for nursing education. Rev Recien. 2020;10(32):164-74. Graminha PM Góes FS Fonseca LM Camargo RA Silva FC Lima VF. Communication and breastfeeding: clinical simulation for nursing education. Rev Recien 2020 10 32 164 174 12 12 Tanis SL, Quinn P, Bischoff M. Breastfeeding simulation with the standardized patient. Practice Childbearing. 2019;23(2):141-7. Tanis SL Quinn P Bischoff M. Breastfeeding simulation with the standardized patient. Practice Childbearing 2019 23 2 141 147 13 13 Fernandes HR. Educação em saúde para gestantes: experiência da implementação de um grupo de gestantes. Rev Interdisciplinar Saúde. 2020;7(1):1608-21. Fernandes HR. Educação em saúde para gestantes: experiência da implementação de um grupo de gestantes. Rev Interdisciplinar Saúde 2020 7 1 1608 1621 14 14 Souza EF, Pina-Oliveira AA, Shimo AK. Effect of a breastfeeding educational intervention: a randomized controlled trial. Rev Lat Am Enfermagem. 2020;28:e3335. Souza EF Pina-Oliveira AA Shimo AK. Effect of a breastfeeding educational intervention: a randomized controlled trial. Rev Lat Am Enfermagem 2020 28 e3335 15 15 Agrina, Sabrian F, Zulfitri R, Arneliwati, Herlina, Dewi AP. The effectiveness of simulation health education to mother breastfeeding skill between two groups in rural area of Riau, Indonesia. Enferm Clin. 2019;29(S1):9-12. Agrina, Sabrian F Zulfitri R Arneliwati Herlina Dewi AP. The effectiveness of simulation health education to mother breastfeeding skill between two groups in rural area of Riau, Indonesia. Enferm Clin 2019 29 S1 9 12 16 16 INACSL Standards Committee; Watts PI, McDermott DS, Alinier G, Charnetski M, Nawathe PA. Healthcare simulation standards of best practice tm simulation design. Clin Simul Nursing. 2021;58:14-21. INACSL Standards Committee Watts PI McDermott DS Alinier G Charnetski M Nawathe PA. Healthcare simulation standards of best practice tm simulation design. Clin Simul Nursing 2021 58 14 21 17 17 Jeffries PR, Rodgers B, Adamson K. NLN Jeffries Simulation Theory: Brief Narrative Description. Nurs Educ Perspect. 2015;36(5):292-3. Jeffries PR Rodgers B Adamson K. NLN Jeffries Simulation Theory: Brief Narrative Description. Nurs Educ Perspect 2015 36 5 292 293 18 18 Polit D F, Beck CT. Delineamento de Pesquisa em Enfermagem. In: Polit DF, Beck CT, editors. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: avaliação de evidências para prática de enfermagem. Porto Alegre: Artmed; 2011. p. 247-368. Polit D F Beck CT. Delineamento de Pesquisa em Enfermagem Polit DF Beck CT Fundamentos de pesquisa em enfermagem: avaliação de evidências para prática de enfermagem Porto Alegre Artmed 2011 247 368 19 19 Guimarães HC, Pena SB, Lopes JL, Lopes CT, Barros AL. Experts for validation studies in nursing: new proposal and selection criteria. Int J Nurs Knowl. 2016;27(3):130-5. Guimarães HC Pena SB Lopes JL Lopes CT Barros AL. Experts for validation studies in nursing: new proposal and selection criteria. Int J Nurs Knowl 2016 27 3 130 135 20 20 Marques JB, Freitas D. Método DELPHI: caracterização e potencialidades na pesquisa em Educação. Pro-Posições. 2018;29(2):389–415. Marques JB Freitas D. Método DELPHI: caracterização e potencialidades na pesquisa em Educação. Pro-Posições 2018 29 2 389 415 21 21 Nascimento MH, Teixeira E. Educational technology to mediate care of the “kangaroo family” in the neonatal unit. Rev Bras Enferm. 2018;71(Suppl 3):1370-7. Nascimento MH Teixeira E. Educational technology to mediate care of the “kangaroo family” in the neonatal unit. Rev Bras Enferm 2018 71 3 1370 1377 22 22 Souza AC, Moreira TM, Borgrs JW. Development of an appearance validity instrument for educational technology in health. Rev Bras Enferm. 2020;73(Suppl 6):e20190559. Souza AC Moreira TM Borgrs JW. Development of an appearance validity instrument for educational technology in health. Rev Bras Enferm 2020 73 6 e20190559 23 23 Dodt RC, Ximenes LB, Almeida PC, Oria MO, Dennis CL. Psychometric assessment of the short form version of the Breastfeeding Self-Efficacy Scale in a Brazilian sample. J Nurs Educ Practice. 2012;2(3):66-73. Dodt RC Ximenes LB Almeida PC Oria MO Dennis CL. Psychometric assessment of the short form version of the Breastfeeding Self-Efficacy Scale in a Brazilian sample. J Nurs Educ Practice 2012 2 3 66 73 24 24 Almeida RG, Mazzo A, Martins JC, Baptista RC, Girão FB, Mendes IA. Validation to portuguese of the scale of student satisfaction and self-confidence in learning. Rev Lat Am Enfermagem. 2015;23(6):1007-13. Almeida RG Mazzo A Martins JC Baptista RC Girão FB Mendes IA. Validation to portuguese of the scale of student satisfaction and self-confidence in learning. Rev Lat Am Enfermagem 2015 23 6 1007 1013 25 25 Ramos DF, Matos M P, Viduedo AF, Ribeiro LM, Leon CG, Schardosim JM. Nursing consultation in reproductive planning: scenario validation and checklist for debriefing. Acta Paul Enferm. 2022;35:eAPE0296345. Ramos DF Matos M P Viduedo AF Ribeiro LM Leon CG Schardosim JM. Nursing consultation in reproductive planning: scenario validation and checklist for debriefing. Acta Paul Enferm 2022 35 eAPE0296345 26 26 Carvalho MJ, Carvalho MF, Santos CR, Santos PT. First postpartum home visit: a protective strategy for exclusive breastfeeding. Rev Paul Pediatr. 2018;36(1):66-73. Carvalho MJ Carvalho MF Santos CR Santos PT. First postpartum home visit: a protective strategy for exclusive breastfeeding. Rev Paul Pediatr 2018 36 1 66 73 27 27 Marques LM, Tomasi YT, Saraiva SS, Boing A F, Geremia DS. Guidelines to pregnant women: the importance of the shared care in primary health care. Esc Anna Nery. 2021;25(1):e20200098. Marques LM Tomasi YT Saraiva SS Boing A F Geremia DS. Guidelines to pregnant women: the importance of the shared care in primary health care. Esc Anna Nery 2021 25 1 e20200098 28 28 Medeiros L P, Sena JF, Rodrigues MI, Nascimento RM, Fonseca LM, Costa IK. Virtual simulation on breastfeeding and nipple-areolar lesions: prototype development and validation. Acta Paul Enferm. 2023;36:eAPE02502. Medeiros L P Sena JF Rodrigues MI Nascimento RM Fonseca LM Costa IK. Virtual simulation on breastfeeding and nipple-areolar lesions: prototype development and validation. Acta Paul Enferm 2023 36 eAPE02502 29 29 Costa RR, Medeiros SM, Coutinho VR, Veríssimo CM, Silva MA, Lucena EE, et al. Clinical simulation in cognitive performance, satisfaction and self-confidence in learning: a quasi-experimental study. Acta Paul Enferm. 2020;33:eAPE20180123. Costa RR Medeiros SM Coutinho VR Veríssimo CM Silva MA Lucena EE Clinical simulation in cognitive performance, satisfaction and self-confidence in learning: a quasi-experimental study. Acta Paul Enferm 2020 33 eAPE20180123 30 30 Cho M, Kim MY. Factors associated with student satisfaction and self-confidence in simulation learning among nursing students in Korea. Healthcare. 2023;11(8):1060. Cho M Kim MY. Factors associated with student satisfaction and self-confidence in simulation learning among nursing students in Korea. Healthcare 2023 11 8 1060 1060 31 31 Öztürk R, Ergün S, Özyazıcıoglu N. Effect of antenatal educational intervention on maternal breastfeeding self-efficacy and breastfeeding success: a quasiexperimental study. Rev Esc Enferm USP. 2022;56:e20210428. Öztürk R Ergün S Özyazıcıoglu N. Effect of antenatal educational intervention on maternal breastfeeding self-efficacy and breastfeeding success: a quasiexperimental study. Rev Esc Enferm USP 2022 56 e20210428 32 32 Shariat M, Abedinia N, Noorbala AA, Zebardast J, Moradi S, Shahmohammadian N, et al. Breastfeeding self-efficacy as a predictor of exclusive breastfeeding: a clinical trial. Iranian Journal of Neonatology. 2018;9(3). Shariat M Abedinia N Noorbala AA Zebardast J Moradi S Shahmohammadian N Breastfeeding self-efficacy as a predictor of exclusive breastfeeding: a clinical trial. Iranian Journal of Neonatology 2018 9 3 10.37689/acta-ape/2025AO0002852i Original Article Simulated scenario for promoting breastfeeding in primary health care 0000-0002-4578-8626 Natarelli Taison Regis Penariol 1 0000-0002-8134-0669 Campbell Suzanne Hetzel 2 0000-0001-5359-9780 Mello Débora Falleiros de 1 0000-0002-9712-950X Moreno Ana Isabel Parro 3 0000-0002-5831-8789 Fonseca Luciana Mara Monti 1 1 Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil 2 University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada 3 Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Spain Corresponding author: Taison Regis Penariol Natarelli E-mail: taison.natarelli@usp.br Associate Editor Kelly Pereira Coca, (https://orcid.org/0000-0002-3604-852X), Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil Conflicts of interest: nothing to declare. eAPE0002852i Abstract Objective: To develop and validate a simulation scenario on breastfeeding as a health education strategy for pregnant women in primary health care. Methods: This methodological study to construct and validate a simulation scenario on breastfeeding for clients was divided into four stages: (1) construction of the scenario, (2) content validation with 15 experts, (3) appearance validation with 6 experts and (4) testing of the scenario with a pregnant woman. The Content Validity Index and the Appearance Validity Index were used to validate and evaluate the scenario, as well as the Breastfeeding Self-Efficacy Scale (pre- and post-test) and the Learning Satisfaction and Self-Confidence Scale. The data was analyzed using descriptive statistics and presented as absolute and relative frequencies. Results: The simulation scenario thus constructed obtained a Content Validity Index >0.90 for all items and a total Appearance Validity Index of 0.96. The scenario was tested in the home of the pregnant woman, who achieved high levels of satisfaction and self-confidence in learning. There was also an increase in breastfeeding self-efficacy after the simulation. Conclusion: The simulated scenario to promote breastfeeding was built and validated by experts and tested with a pregnant woman, suggesting that it is an effective health education strategy due to its potential to increase self-efficacy in breastfeeding. The achievement of high levels of satisfaction and self-confidence in learning indicates its application in prenatal education actions in primary health care. Keywords Breast feeding Pregnant women Simulation training Prenatal education Primary health care CAPES Funding Code 001 CNPq 409758/2021-3 Productivity Grant in Scientific and Technological Development - DT 305000/2021-7- Level 2 To the Academic Excellence Program (PROEX) of the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES) and to the Postgraduate Program in Public Health Nursing of the Ribeirão Preto Nursing School of the University of São Paulo. This work was carried out with the support of the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel -Brazil (CAPES) - Funding Code 001 and also the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq), CNPq Universal Notice 2021 - 409758/2021-3 and Productivity Grant in Scientific and Technological Development - DT. PROC. 305000/2021-7- Level 2. Introduction The World Health Organization (WHO) recommends breastfeeding (BF) until two years of age or older, considering its numerous benefits to the health of children and women in the short and long term, as well as to the family and society. However, efforts are still needed to increase breastfeeding rates around the world.(1,2) In Brazil, the prevalence of Exclusive Breastfeeding (EBF) in children under six months is estimated at 45.8%, below the WHO expectation of 50% by 2025.(1,3) In turn, early weaning is a complex and multifactorial phenomenon that involves biological, psychological, social and cultural aspects, requiring a comprehensive and broad approach to understand and monitor it.(4) During the prenatal period, breastfeeding education is seen as capable of increasing women’s level of knowledge on the subject, favoring the initiation, establishment and continuity of breastfeeding.(5) However, when health education actions are carried out during prenatal care, they are generally based on banking education, consisting of prescriptive and imposing guidelines, favoring the vertical and unidirectional transmission of knowledge.(6) As an alternative to traditional pedagogy, health professionals who care for pregnant women can use active methodologies that encourage women’s autonomy and protagonism in the construction of their knowledge. Among the different active teaching techniques available, we highlight simulation as a method that seeks to replace real experiences by imitating reality in a safe and controlled environment. It is capable of contributing to learning, acquiring skills and attitudes, as well as stimulating critical thinking and increasing the safety of participants.(7) In recent years, successful experiences have been described in the literature with the use of simulation in the teaching of BF to undergraduate students,(8,9) postgraduate(10,11) and health professional.(12) On the other hand, the use of simulation is still little explored in health education and underreported in the scientific literature. When simulation is applied in the context of breastfeeding education for pregnant or postpartum women, these experiences are generally limited to demonstrating and/or training in the breastfeeding technique with the help of low-fidelity simulators (such as didactic breasts and infant mannequins). These experiences are already advances in breaking with traditional pedagogical practices, making educational actions more attractive, dynamic and participatory, although they are not considered properly structured and validated simulation scenarios.(13, 14, 15) As simulation is a proven effective teaching technique, and considering that there is still a lack of studies on breastfeeding simulation, it is necessary to develop a rigorously structured and validated simulated scenario on breastfeeding for clients. Therefore, the aim of this study was to build and validate a simulation scenario on breastfeeding as a health education strategy for pregnant women in primary health care. Methods This was a methodological study to build and validate a simulated scenario on promoting breastfeeding for pregnant women and their families. It was divided into four stages: (1) scenario construction, (2) content validation, (3) appearance validation and (4) scenario testing. The simulated scenario was built in accordance with the International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning’s Standards for Good Practice in Health Simulation,(16) being complementarily guided by the conceptual components of the National League Nursing Jeffries Simulation Theory (NLN/JST) model.(17) The content of the scenario was selected and prepared by researching the scientific literature, looking for the best and most up-to-date evidence on AM. The simulation scenario was designed to be applied in situ, i.e. in the homes of pregnant women through home visits. This scenario can be used by any senior health professional who works in the FHS and is familiar with the area of breastfeeding. The scenario also includes the life saver strategy. The facilitator can call in a trained actor to take part in the scene if he or she deems it necessary. The actor will play a Community Health Worker on a home visit who should direct the participant in carrying out the actions expected for the scenario. After construction, the simulation scenario was validated by experts in the field of clinical simulation and/or MA. In order to assess the quality and representativeness of the scenario’s content, content and appearance validation techniques were used, as well as the understanding and presentation of the simulation, so that the appropriate adjustments could be made before the scenario was put into practice.(18) The experts were selected for convenience through a search on the Lattes Platform (National Council for Scientific and Technological Development, CNPq) according to criteria adapted from a classification system for selecting experts.(19) The classification system has the following mandatory criteria: clinical experience of at least one year in one of the study’s areas of interest (4 points). Six scoring criteria were also considered: (1) experience of at least one year in teaching (1 point), (2) publication of articles (1 point), (3) participation of at least two years in a research group (1 point), (4) doctorate in nursing (2 points), (5) master’s degree in nursing (1 point) and (6) residency or specialization (1 point) in an area of interest to the study (breastfeeding or child health or women’s health or clinical simulation or health education and/or nursing). This system classifies candidates according to the following nomenclatures: expert junior (minimum: 5 points), expert master (6-20 points) or expert senior (>20 points).(19) The inclusion criteria were as follows: participants with a score equivalent to or higher than the title of junior expert (≥5 points). Tose who did not respond to the validation form within the established timeframe were excluded. The Delphi technique was used to validate the scenario. This consists of carrying out rounds of validation to reach a consensus among the experts.(20) The content and appearance validation stages were carried out separately with two diferent groups, to avoid exhausting the experts in the face of the possibility of new rounds of validation. Firstly, the content validation was carried out from January 2021 to June 2022. 24 experts who met the inclusion criteria were invited to take part in the study. Of these, nine were excluded for not returning within 90 days as informed in the invitation, totaling a sample of 15 experts. The participants were invited to take part by e-mail and sent the following documents: Informed Consent Form (ICF), expert characterization form, simulation scenario script in pdf format and content validation tool,(21) and its items were adapted to the context of the simulation (Google Forms®). In all, three rounds of validation were necessary, taking into account the incorporation of suggestions from the experts and approval of the final version of the simulation script. The appearance was validated between June and August 2022. At this stage, the simulation scenario was shot and filmed, making it possible to validate the look remotely to reach experts in other regions of the country. As the video should reflect the proposal of an in situ simulation to be applied in the community, filming took place in the Simulated House of the Nursing Practice Simulation Center (Ribeirão Preto Nursing School of the University of São Paulo, EERP/USP), representing the pregnant woman’s home. The video of the simulation scenario was sent in MP4 format to another sample of experts using the Google Drive® application. Six experts were invited to take part in this stage. They were selected according to the classification system used to validate the content. In addition to the invitation sent by email, the following were also sent via Google Forms®: ICF, expert characterization form and appearance validation tool.(22) with items adapted to the context of the simulation. All six experts contacted accepted the invitation and met the 30-day deadline set and informed to analyze the video and respond to the forms sent. After validation, the simulated scenario was tested on a representative of the target audience. A pregnant woman registered at a Family Health Unit (FHU) in a city in the interior of São Paulo (primi-gravida; second gestational trimester) and her aunt (a relative indicated by the pregnant woman as a possible helper in caring for the child that was to be born) took part in the test. The invitation was made at a meeting of the pregnant women’s group organized by the FHU. After reading and signing the informed consent form, the simulation was applied, including a briefing, scenario and debriefing. To assess the scenario simulated by the pregnant woman, the Self-Efficacy for Breastfeeding scales were applied (pre- and post-test)(23) and Satisfaction and Self-confidence with Learning.(24) The items on the validation forms were associated with a Likert scale (1-5 points), where (1): totally disagree, (2): partially disagree, (3): don’t know, (4): partially agree and (5): totally agree. To check the quality of the scenario items, the Content Validity Index (CVI) and Appearance Validity Index (AVI) were used, calculated from the equation: number of “4” and “5” answers / total number of answers, as well as Average CVI and Total AVI, which correspond respectively to the average of the values obtained in the CVI and AVI. The minimum acceptable values were CVI, Average CVI and Total VA T >0.90, as well as AVI >0.78.(22,25) The data was tabulated in a Microsoft Office Excel® spreadsheet, analyzed using descriptive statistics and presented as absolute and relative frequencies. This study was approved by the Research Ethics Committee with Human Beings (REC) of EERP/ USP (Opinion: 4.324.588; Certificate of Submission for Ethical Appraisal: 32947720.0.0000.5393) in accordance with the National Health Council, Resolution 466/2012. All participants signed the ICF. Results Building the scenario The simulation scenario was entitled “Breastfeeding the Newborn”. The script for the simulated scenario, including the Decision-Making Tree, validated and improved in line with the experts’ suggestions, is presented in annex 1. The data from the experts who took part in the content and appearance validation processes is shown in table 1. Table 1 Characterization of the experts who participated in the validation of the simulated scenario Variables Content validation (n=15) Appearance validation (n=6) Sex Female 14(93) 6(100) Male 1(7) 0(0) Age (years) Mean (SD) 38.1(10.3) 38.2(4.4) Median (min-max) 34(29-63) 39.5(31-44) Country region Northeast 0(0) 1(17) Midwest 1(7) 0(0) Southeast 14(93) 4(67) South 0(0) 1(17) Undergraduate degree Nursing 15(100) 2(33) Speech therapy 0(0) 1(17) Nutrition 0(0) 1(17) Psychology 0(0) 1(17) Physiotherapy 0(0) 1(17) Graduate degree Specialization and/or Residency 8(53) 5(83) Master’s Degree 15(100) 3(50) Doctorate 6(40) 2(33) Area of activity Breastfeeding 1(7) 4(67) Children’s health 4(27) 0(0) Women’s health 2(13) 0(0) Primary care 3(20) 1(17) Clinical simulation 0(0) 1(17) Health and/or nursing education 5(33) 0(0) Length of experience (years) Mean (SD) 14(10.7) 12.3(5.3) Median (min-max) 10(3-41) 14(1-17) Research experience Publications in areas of interest 9(60) 3(50) Participation in a research group 13(87) 3(50) Expert rating Expert Junior 0(0) 1(17) Expert Master 9(60) 0(0) Expert Senior 6(40) 5(83) * SD - standard deviation Content validation Regarding the experts’ assessment and agreement on the three proposed domains (objectives; structure and presentation; relevance), all items showed CVI >0.90, with a Mean CVI of ~1.00 (Table 2). Table 2 Content validation of the simulated scenario with experts Itens TD PD DN PA TA CVI Objectives The content is consistent with the needs and reality of nursing mothers - - - 2 13 1.00 The content is important for promoting and protecting breastfeeding - - - 15 1.00 The objective of the simulation scenario invites and/or instigates changes in the behavior and attitude of pregnant women towards breastfeeding - - 1 1 13 0.93 The simulation scenario can circulate in the scientific environment of the area - - - - 15 1.00 The objectives of the scenario are clear - - - 1 14 1.00 The simulation scenario can be applied during prenatal care to promote breastfeeding - - - 15 1.00 Structure and Presentation The simulation scenario script is suitable for use by healthcare professionals - - - - 15 1.00 The information is presented clearly and objectively - - - 2 13 1.00 The information is scientifically correct - - - - 15 1.00 The information is well structured - - - 1 14 1.00 The scenario script has a logical sequence - - - 2 13 1.00 The clinical case information is coherent - - - 1 14 1.00 The facilitator’s speeches are appropriate to the socio-cultural level of the pregnant women - - - 1 14 1.00 The way the scenario is presented facilitates learning - - - - 15 1.00 Importance The themes portray key aspects that should be reinforced - - - 1 14 1.00 The simulation scenario encourages knowledge building - - - - 15 1.00 The simulation scenario contributes to the pregnant woman’s learning of the breastfeeding technique - - - 1 14 1.00 The simulation scenario covers the information mothers need to know - - - - 15 1.00 The scenario script allows learning to be transferred and generalized to different contexts (primary care) - - - - 15 1.00 The scenario script is suitable for use by any health professional - - - - 15 1.00 Average CVI 1.00 * TD - Totally disagree; PD - Partially disagree; DN - Don’t know; PA - Partially agree; TA - Totally agree; CVI - Content validity index Although the minimum criterion of CVI >0.90 was met and validated in the first round, some of the experts’ suggestions were accepted and incorporated through minor adjustments to improve the scenario. The following suggestions were accepted: include the NB’s signs of hunger and satiety in the specific objectives; mention the participation of family members as a target audience; make other materials and/or devices available in the scenario (breast pump, intermediary) which are not indicated but are available on the market; include in the observation checklist the performance of the appropriate latch and the importance of the mother talking to the baby; include some difficulties in the clinical case, making it closer to the puerperal woman’s reality; make it clear to the participant when the scenario will start; include the debriefing contents necessary to theorize the learning developed in the scenario, as well as minor grammatical corrections. A second round of validation was then carried out with the experts to assess the changes made. The modified scenario was sent to the 15 experts who took part in the first round; however, only five experts responded within the 30-day deadline, achieving 100% agreement among the respondents. In the second round, only one suggestion was made. Initially, the use of the breast pump would be treated as a possible unwanted action, preventing the participant from moving on to the next scene. However, an expert questioned the fact that expressing milk with a pump can provide short-term relief, although it is contraindicated. Therefore, if the pregnant woman decides to use the breast pump during the scenario, the simulation should move on to the next scene, and the contraindication of the device should be addressed during the debriefing. Finally, the final version of the script was sent to the 15 experts for approval. Of these, only six responded within the 30-day deadline, with 100% agreement among the respondents. Appearance validation After being validated in content, the simulation scenario was shot and filmed in the Primary Care Laboratory (Simulated House) of the Nursing Practice Simulation Center (Ribeirão Preto Nursing School of the University of São Paulo, EERP/USP) with a volunteer nurse (Figure 1). Figure 1 Reproduction of the simulation scenario in the appearance validation stage Most of the components of the instrument to validate the appearance reached AVI >0.78, except for item 11 (about the materials and devices in the scenario), which had AVI= 0.66. On this item, some experts questioned the use of devices that are contraindicated for breastfeeding women, such as breast pumps. If the participant decides to use them, the provision of such devices is still justified by the need to address their contraindications during the debriefing, as they are present in the daily lives of nursing mothers. Therefore, there was no need to adjust this item. It was suggested that the actor sanitize their hands and wear gloves when helping the participant with the breastfeeding technique. The suggestion was accepted but, considering the costs of producing a new video, we opted to indicate in the script that the actor should sanitize their hands with 70% alcohol gel and wear procedure gloves when meeting the participant. The simulated scenario showed a Total AVI=0.96 (Table 3). Table 3 Validating the appearance of the simulated scenario with experts Itens TD PD DN PA TA AVI 1. The setting is suitable for the target audience - - - 1 5 1.00 2. The lines are clear and easy to understand - - - 2 4 1.00 3. The scenes are relevant to the target audience’s understanding of the content - - - 2 4 1.00 4. The briefing is appropriate for the simulation - - 1 2 3 0.83 5. The debriefing is suitable for the simulation - - - 2 4 1.00 6. The scenes portray the daily life of the target audience - - - 2 4 1.00 7. The layout of the scenario elements is consistent with the content of the simulation - - - 1 5 1.00 8. The case used explains the content of the simulation - - - 1 5 1.00 9. The scenes help to explain the theme and are in a logical sequence - - - 3 3 1.00 10. The simulators used are suitable for the simulation - - - 2 4 1.00 11. The materials and devices used are suitable for the simulation - - 2 1 3 0.66 12. The scenario helps to change the behavior and attitudes of the target audience - - - 2 4 1.00 AVI Total 0,96 * TD - Totally disagree; PD - Partially disagree; DN - Don’t know; PA - Partially agree; TA - Totally agree; AVI - Appearance validity index Testing the scenario The scenario test was carried out at the pregnant woman’s home. The participant was 19 years old, married, a technical student with completed high school and a family income of more than one minimum wage. As for her obstetric history and current pregnancy data, she was primiparous and in her second trimester of pregnancy (gestational age: 22 weeks and 1 day). She reported an unplanned but wanted pregnancy; she attended her prenatal appointments regularly but had not yet received advice on breastfeeding. In the pre-test, the pregnant participant had a breastfeeding self-efficacy equivalent to 51 points (medium effica-cy); in the post-test, she scored 60 points (high effi-cacy). Maximum scores were achieved in the dimensions of satisfaction (25) and self-confidence (40) in learning. The participant evaluated the scenario positively and suggested that other simulations should be developed during prenatal care with other topics (e.g. first aid for newborns). Discussion The simulation scenario developed in this study has Primary Health Care as its context, which is considered the gateway to the Unified Health System (SUS) and a privileged space for developing health education actions and promoting primary health care.(26) It is therefore important to use strategies such as the teaching method proposed here. They ensure that women’s doubts are clarified and their insecurities reduced during the prenatal period.(27) The results obtained in the validation process of this scenario were considered satisfactory. In addition, all items had a CVI >0.90 as recommended(25) and the scenario script obtained an average CVI with ~100% agreement (similar to a study that built and validated the content and appearance of a virtual simulation on breastfeeding).(28) In the scenario test, the pregnant woman obtained maximum scores in the subscales of satisfaction and self-confidence with learning. A study using scales of satisfaction and self-confidence in learning found positive results in the use of simulation.(29) In order to improve participants’ learning satisfaction and self-confidence in a simulation, it is essential to consider the design, the practice of the simulation and the educational factors involved.(30) This underscores the importance of scenario development processes. In the scenario test, the pregnant woman also showed an increase in breastfeeding self-efficacy scores compared to the results obtained before and after the simulation. Similarly, a quasi-experimental study examining the effects of an educational intervention on breastfeeding during prenatal care found an increase in the breastfeeding self-efficacy scores of women in the experimental group, as well as higher breastfeeding success rates in the postpartum period compared to the control group.(31) Self-efficacy in breastfeeding is based on the mother’s confidence in her ability to breastfeed her child, positively influencing the establishment, maintenance and duration of breastfeeding.(32) The limitation of this study is that the simulation scenario that was built and validated was only tested on one representative of the target audience. As this is an active and individualized teaching strategy (simulation in situ at the pregnant woman’s home), it would be impossible to replicate the scenario as a test in a large number of home visits. We therefore considered it acceptable to test it with just one pregnant woman, as it is necessary to know the target audience’s perception and evaluation at this initial stage, before the simulation is implemented as a large-scale educational intervention. However, the data collected on this stage should be analyzed with caution as it corresponds to the experience of a single pregnant woman. We stress that the option is an innovative strategy because it has developed an individualized scenario. It aims to cover the specificities of each pregnant woman, taking into account the uniqueness of each breastfeeding experience and each family context. In addition, the proposal also favors collective and collaborative learning, enabling the participation of the family member who will help the mother in caring for the child. Conclusion A simulation scenario for breastfeeding education for pregnant women was built and validated by experts in the context of primary health care. The scenario was also tested by a representative of the target audience, who pointed to the simulation developed as an effective health education strategy, with the potential to provide high levels of satisfaction, self-confidence in learning and self-efficacy in breastfeeding for pregnant women. This validated simulation scenario can be used by health professionals in the field of primary health care, in health education activities carried out during prenatal care. Future studies with representative samples and a control group could expand its effects as an educational intervention on breastfeeding self-efficacy and its impact on establishing and maintaining breastfeeding. Acknowledgements To the Academic Excellence Program (PROEX) of the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES) and to the Postgraduate Program in Public Health Nursing of the Ribeirão Preto Nursing School of the University of São Paulo. This work was carried out with the support of the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel -Brazil (CAPES) - Funding Code 001 and also the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq), CNPq Universal Notice 2021 - 409758/2021-3 and Productivity Grant in Scientific and Technological Development - DT. PROC. 305000/2021-7- Level 2. Anexx 1 In situ simulation scenario “Breastfeeding the Newborn” Title: Breastfeeding the Newborn Theme: breastfeeding Target audience: pregnant women undergoing prenatal care in the context of Primary Care and their families General objective: to increase pregnant women’s confidence in their ability to breastfeed Specific objectives: - To understand the importance of breastfeeding; - To recognize the signs of hunger and satiety in the NB; - To perform the correct breastfeeding and milking techniques. Type of simulation: In situ simulation Location: pregnant woman’s home Team: a facilitator and an actor (life saver) Simulators: breastfeeding simulator and neonatal mannequin Case overview: Newborn (NB), normal delivery, at term (38 weeks and 6 days), birth weight: 3,200 g, length: 48 cm, head circumference (HC): 35 cm. Apgar score: 9 and 10, no complications during pregnancy, delivery or immediate puerperium, no need for resuscitation maneuvers. Referred to the Joint Accommodation with his mother, he was discharged from the maternity ward after 48 hours of hospitalization. On his frst visit to the pediatrician, 3 days after birth, his weight was 3,000 g, with a loss of ~6% (200 g) of his birth weight. The puerperal woman was in an apoplectic state, with large breasts, no signs of breast engorgement or nipple lesions, protruding nipples and colostrum present. The mother reported that her breasts felt “full” and “warm”, that there was pain during feeding and that the newborn had difficulty sucking the breast, and that he cried wanting to suck several times a day and at night. Checklist of skills and knowledge expected of pregnant women: Pregnant women’s attitudes Accomplished Yes No Interact and/or talk to the baby ( ) ( ) Evaluates and interprets the baby’s crying as a sign of hunger, ruling out other possible causes ( ) ( ) Massages the breast and areola () () Performs an areolar flexibility test ( ) ( ) Correctly extracts milk manually ( ) ( ) Positioning facilitates breastfeeding ( ) ( ) Proper latching ( ) ( ) Makes the right latch ( ) ( ) Withdraws the baby from the breast properly ( ) ( ) Facilitator’s talk before the scenario begins: You will take part in a simulation about breastfeeding. You are in a safe and confidential environment, meaning that nothing you say or do will be revealed to other people. Feel free to ask questions; this is a learning moment and it’s OK if you make mistakes. After the simulation, we’ll have a moment to reflect and learn more about breastfeeding! A breastfeeding simulator will be used which will be placed on your chest, over your clothes, allowing you to extract a liquid that imitates milk. A baby simulator will also be used. There are resources here that you may also find necessary to use: sippy cup, bottle, breast pump, silicone nipple, disposable nappy, bib and breastfeeding pillow. Here’s the story: Your baby was born and at the first appointment with the paediatrician you learned that he/she had lost 200g. The nurse told you that your milk had ‘let down’ and, as your breasts were very ‘full’ and sore, she advised you to express some of your milk before putting your baby to the breast so that he could suckle better. Today, your baby is 3 days old and you’ve been breastfeeding him for 2 hours, but you haven’t been able to rest because you’ve had to look after the house and the family. At the moment the baby is asleep. Now you’ll have some time to prepare for the simulation. As soon as you’re ready, we’ll start. Debriefing guide: Trigger questions: How did you feel during the simulation? What did you do best? What was your biggest challenge? If you could redo the simulation, what would you do differently? What have you learnt today that you want to take into real life? Do you feel confident about breastfeeding? Has your opinion about breastfeeding changed? What do you think was missing from the simulation? Content: - The importance of exclusive breastfeeding on demand; - Characteristics and benefits of breast milk; - Characteristics and behaviour of the newborn; - Correct breastfeeding technique and manual milking; - Breast care. Assessment: Satisfaction and Self-Confidence in Learning Scale (ESAA) and Breastfeeding Self-Efficacy Scale (BSES-SF)