ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo: Comprender el significado atribuido al proceso de gestión de costos hospitalarios por directores de una división de enfermería. Métodos: Estudio cualitativo y exploratorio-descriptivo (modalidad: estudio de caso único), llevado a cabo en un hospital universitario. Las entrevistas concedidas por cinco directores fueron grabadas, transcriptas y sometidas al análisis de contenido. Resultados: Los directores entienden la gestión de costos como una importante atribución de los enfermeros, independientemente de cuál sea su posición administrativa. Ante presupuestos y recursos limitados, los conocimientos sobre el tema ayudan a fundamentar las decisiones sobre los insumos necesarios para una atención segura y de calidad y contribuyen con la elaboración de procedimientos licitatorios exitosos. Para maximizar la gestión, señalaron la necesidad de promover capacitación a los profesionales de asistencia y sensibilización sobre el uso racional y eficiente de los recursos y de los costos asociados. Bajo esta perspectiva, los directores resaltaron la relevancia de que los enfermeros adquieran conocimientos específicos para ayudar en la argumentación cualificada sobre el costo-beneficio de adquirir insumos hospitalarios. Conclusión: Para los directores de la división de enfermería, la gestión de costos es un instrumento imprescindible para el trabajo de los enfermeros. La gestión de costos fundamenta el uso adecuado de los recursos materiales para promover la seguridad asistencial, evitar desperdicios y minimizar pérdidas financieras. Introdução A população precisa receber cuidados de alta qualidade para melhorar sua saúde e conquistar a confiança em diferentes contextos, independentemente do sistema de saúde vigente. Necessidades de saúde em mudança, expectativas crescentes dos usuários e novas metas de saúde estão elevando o nível dos sistemas de saúde para produzir melhores resultados e maior valor social. Para isso, é necessário otimizar os processos assistenciais prestando cuidados que mantenham e/ou melhorem a saúde, valorizem seus usuários e respondam às necessidades da população.(1) Os gastos associados à prestação de serviços são crescentes e a área hospitalar é a maior e mais dispendiosa aos sistemas de saúde. Além disso, as organizações têm sido pressionadas a equilibrar suas despesas reduzindo estrategicamente os custos, sem prejuízo à qualidade, com ações que não comprometem a satisfação e a experiência dos pacientes.(2) A busca sustentada por atendimento hospitalar, com pacientes chegando aos hospitais com demandas de cuidados mais complexas e permanecendo internados por mais tempo, somada às graves repercussões socioeconômicas mundiais da pandemia da COVID-19,(3,4,5,6) aumentaram os desafios financeiros existentes.(7) Com uma crescente demanda e um grande déficit financeiro nos serviços de saúde, a maior ameaça à sua sustentabilidade (reconhecida como um domínio importante e legítimo da qualidade em saúde) é mais frequentemente identificada como restrições financeiras.(8) Dada a escassez dos recursos destinados à área da saúde na realidade brasileira, é pertinente o compromisso dos líderes institucionais com o modelo de gestão organizacional, gerenciamento de custos e suas repercussões nos diferentes processos de trabalho. Foi confirmado que tal compromisso é indispensável à prestação de serviços de saúde seguros, eficientes, eficazes e economicamente sustentáveis.(9) Ressaltamos que é imprescindível a participação de enfermeiros que ocupam diferentes cargos de liderança administrativa sobre os aspectos econômicos necessários à sustentabilidade financeira da diuturna assistência hospitalar. Portanto, o presente estudo foi realizado para compreender o significado atribuído por Diretores de Divisão de Enfermagem ao gerenciamento de custos hospitalares. Métodos Pesquisa qualitativa, exploratório-descritiva, do tipo estudo de caso único,(10) foi estruturada conforme as diretrizes do instrumento Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) da Equator Network.(11) A pesquisa foi realizada no Departamento de Enfermagem (DE) de um hospital universitário (HU) em uma universidade pública paulista (que é integrante do Sistema Único de Saúde, SUS), cujos objetivos têm sido consolidados pelo ensino, pesquisa e extensão de seus serviços à comunidade.(12) O DE é ligado à superintendência do HU e visa coordenar, supervisionar e controlar as atividades desenvolvidas nas áreas de ensino, pesquisa e assistência de enfermagem. O DE tem cinco Divisões: 1) Enfermagem Clínica (abrangendo as Unidades de Terapia Intensiva de Adultos e Clínica Médica, Serviço de Hemodiálise e Programa de Assistência Domiciliar); 2) Enfermagem Cirúrgica (abrangendo as Unidades de Clínica Cirúrgica, Centro Cirúrgico, Central de Material e Esterilização e Hospital Dia); 3) Enfermagem Pediátrica (abrangendo as Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal, Pediatria e Pronto Socorro Infantil); 4) Enfermagem Obstétrica e Ginecológica (abrangendo o Centro Obstétrico, Alojamento Conjunto e Unidade Neonatal); e 5) Enfermagem de Pacientes Externos (abrangendo o Ambulatório de Imagenologia e Endoscopia, Pronto Socorro de Adultos, Unidade Básica de Atendimento à Saúde e Classificação de Risco).(12) O pesquisador responsável pelo presente estudo atuou no HU (20 anos) e é docente (14 anos) em uma das Escolas de Enfermagem da Universidade supracitada. A Universidade investe continuamente para fortalecer a articulação acadêmico-assistencial com o HU visando a excelência no ensino, pesquisa e assistência de enfermagem. Tais metas estão no âmbito de suas áreas de atuação e capacidade técnica, no planejamento e operacionalização das diretrizes na área da enfermagem e na definição dos princípios que fundamentam o cuidado de enfermagem. Assim, este estudo contou com a participação (por conveniência) dos cinco Enfermeiros Diretores de Divisão (EDD) atuantes no DE. O pesquisador acima consultou previamente os EDD (via telefone) sobre seu interesse e disponibilidade em participar no estudo. Todos aceitaram participar após a descrição do projeto (iniciação científica, IC) e apresentação do objetivo. Os dados foram coletados em uma sala de reuniões do DE (22/11/2023) nos horários por eles indicados. Antes do início das entrevistas, um estudante de IC coletou dados para caracterização de cada participante. Em seguida, o pesquisador responsável usou uma gravação de áudio para conduzir as entrevistas a partir da questão norteadora: Qual significado você atribui ao gerenciamento de custos em sua prática profissional? A duração das entrevistas teve um tempo médio de 16 minutos. As notas de campo foram feitas pelo estudante durante cada entrevista. As entrevistas gravadas foram transcritas pelo estudante e suas transcrições foram devolvidas aos participantes que as aprovaram sem comentários e/ ou correção. Depois, elas foram codificadas por siglas e submetidas a análise de conteúdo, definida como um conjunto de técnicas de análise de comunicação. Seu objetivo foi obter indicadores que permitem inferir conhecimentos relativos às condições de produção e recepção das mensagens usando procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição. Este processo compreendeu as fases de pré-análise, exploração do material e interpretação do conteúdo.(13) Os trâmites legais estabelecidos pela Resolução 466 (12/12/2012), que aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos, foram cumpridos rigorosamente. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição proponente (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 71870123.2.0000.5392) (Parecer: 6.333.675). Resultados Para os cinco EDD, foram calculados a idade média (53,4 anos) e os tempos médios de formado (30,6 anos), atuação em cargo gerencial (18,8 anos) e como EDD (8,2 anos). Eles tinham títulos de doutor (4) e mestre (1). A análise de conteúdo das entrevistas permitiu construir a categoria Significados atribuídos ao gerenciamento de custos na prática profissional de enfermeiro e três subcategorias: (1) acesso ao conteúdo sobre gerenciamento de custos durante a trajetória acadêmica; (2) percepção da associação entre a atuação de enfermeiros e o gerenciamento de custos e (3) desenvolvimento de ações visando o controle dos custos hospitalares. Categoria de significados atribuídos ao gerenciamento de custos na prática profissional de enfermeiros Os EDD consideraram o gerenciamento de custos como uma importante atribuição aos enfermeiros, independentemente de eles ocuparem ou não uma posição administrativa. Considerando os recursos finitos, eles reportaram que tal conhecimento ajuda a fundamentar o processo decisório sobre os insumos necessários à assistência segura e de qualidade, bem como à condução exitosa de processos licitatórios. Eles também enfatizaram os custos associados aos recursos materiais e a pertinência de os enfermeiros usarem conhecimentos específicos para ajudar na argumentação qualificada sobre o custo-benefício de sua aquisição: “Em qualquer instituição de saúde, é muito importante gerenciar os custos pois os recursos disponíveis são limitados. É necessário atentar para o consumo de materiais e sua qualidade, estabelecer adequadamente sua previsão e provisão, bem como controlar os estoques evitando desperdícios e perdas financeiras”. (EDD1) “Gerenciar os custos é muito importante para todos envolvidos na prestação da assistência. Conhecer os materiais e seus custos ajuda a tomar decisões quanto à sua requisição e aquisição. Investir na melhor descrição dos materiais e sua testagem ajuda no processo licitatório, considerando a relação custo-benefício das aquisições”. (EDD2) “O gerenciamento de custos é muito importante pois ajuda nas decisões estratégicas sobre os investimentos para novas aquisições de materiais. Ele fortalece a argumentação nas negociações sobre os procedimentos com o contrato do SUS”. (EDD3) “O gerenciamento de custos é muito importante pois os recursos são finitos independente do financiador. É preciso compreender o sistema público de compras: como é realizado o processo de licitação, suas possibilidades e desafios, a legislação vigente, os diferentes fornecedores e as especificidades de materiais demandados pelas diferentes unidades assistenciais”. (EDD4) “O gerenciamento de custos é um instrumento potente para fundamentar a previsão e a provisão de recursos materiais nas quantidades adequadas, assegurando a qualidade assistencial. É preciso conhecer os materiais e equipamentos disponíveis no mercado, seus preços, o impacto financeiro de sua aquisição e os benefícios a ela associados”. (EDD5) Subcategoria 1: Acesso ao conteúdo sobre gerenciamento de custos durante a trajetória acadêmica Só dois EDDs informaram ter tido informação sobre custos durante a graduação; porém, todos destacaram o contato com esse tema em níveis distintos durante os cursos de pós-graduação (stricto et lato sensu): “Só comecei a me aproximar do tema quando cursei uma disciplina para o doutorado. Ele é um desafio: cada vez que eu leio sobre gerenciamento de custos, preciso retomar os conceitos principais”. (EDD1) “Vejo que a maioria dos enfermeiros assistenciais não tiveram formação sobre gerenciamento de custos na graduação. Só tive uma abordagem breve e superficial sobre o tema ao cursar especializações em Saúde Pública e Administração Hospitalar”. (EDD2) “Incialmente, tive um contato superficial com o tema quando cursei Especialização em Administração Hospitalar, ampliando o conhecimento quando cursei disciplinas específicas no mestrado e no doutorado”. (EDD3) “Na graduação, tive uma abordagem detalhada sobre gerenciamento de custos, que foi aprofundada em disciplinas durante o mestrado e o doutorado: diferentes tipos e metodologias de custeio, conhecimentos da contabilidade de custos aplicados à tomada de decisão sobre a pertinência ou não de adquirir insumos”. (EDD4) “Tive uma abordagem sobre custos na graduação. Esse conhecimento foi se fortalecendo nos cursos realizados durante a carreira profissional, principalmente quando investi na pós-graduação stricto sensu”. (EDD5) Subcategoria 2: Associação entre a atuação de enfermeiros e o gerenciamento de custos Os EDD explicitaram a repercussão favorável da articulação entre os enfermeiros gerentes (em diferentes níveis organizacionais) e os profissionais da área do cuidado. A articulação amplia a participação coletiva nas tomadas de decisão conforme o nível de governabilidade, incrementando o uso racional dos materiais, evitando desperdícios e a formação de estoques: “Entre nós, EDD, discutimos a qualidade dos recursos materiais, seu bom uso e a análise de custos para que tais conhecimentos também sejam disponibilizados aos profissionais na área do cuidado. Todos profissionais de enfermagem precisam usar os recursos da melhor forma possível (racionalmente) sem estocá-los nas unidades”. (EDD1) “Seria muito importante que os enfermeiros conhecessem bem as características e os custos dos produtos consumidos na assistência para fundamentar melhor as escolhas de aquisição”. (EDD2) “Os enfermeiros devem ter uma noção mínima sobre controle de custos, considerando a qualidade dos materiais e equipamentos, especialmente em um hospital-escola compromissado com: qualidade assistencial, formação de futuros profissionais de saúde e segurança dos pacientes atendidos”. (EDD3) “Na prática assistencial, os enfermeiros devem ter conhecimento sobre gerenciamento de custos para ampliar o entendimento sobre a finitude dos recursos, fortalecer sua participação nos processos decisórios, aprimorar seu papel nas questões administrativas e obter os recursos requeridos”. (EDD4) “Os enfermeiros devem conhecer os custos dos materiais e discutir a importância de seu uso adequado para melhorar os resultados desejados e evitar desperdícios no processo assistencial”. (EDD5) Subcategoria 3: Desenvolvimento de ações visando o controle dos custos hospitalares Os EDD exemplificaram ações estratégicas desenvolvidas individual ou conjuntamente para minimizar e/ou controlar os custos nas unidades assistenciais. Tais ações abrangeram desde favorecer o acesso às informações sobre novos produtos disponíveis no mercado e custos dos materiais consumidos, incluindo sensibilizar os usuários sobre a necessidade do uso racional dos insumos (conforme o quadro clínico dos pacientes) e os resultados desejados, até usar o sistema institucional eletrônico de apoio à decisão: “Tenho sensibilizado os profissionais da área do cuidado sobre os custos dos materiais pois o acesso ao conhecimento fundamenta o uso racional desses recursos evitando desperdícios”. (EDD1) “Temos analisado as previsões de materiais junto com a gerente de materiais buscando novas alternativas disponíveis no mercado para estruturar o processo licitatório. Além disso, visitamos outras instituições para compreender melhor o processo decisório sobre os tipos de materiais e nos reunimos com representantes comerciais e a equipe de saúde para avaliar o custo-benefício de determinadas aquisições”. (EDD2) “Tenho participado nas negociações de procedimentos ambulatoriais junto à Secretária Estadual de Saúde ajudando a alcançar os indicadores estabelecidos e evitando a ocorrência de glosas dos repasses financeiros. Periodicamente, revisamos e atualizamos a lista de procedimentos, investindo também na manutenção e aprimoramento do Sistema de Gerenciamento de Materiais (SGM) institucional. Este ajuda a controlar e reduzir custos, sensibilizando os trabalhadores sobre os custos dos materiais para que eles os usem racionalmente evitando desperdícios”. (EDD3) “Tenho ajudado nas estratégias de previsão e provisão dos recursos materiais e na apreciação dos contratos sobre aquisição de insumos, emitindo pareceres, considerando a qualidade, os custos e sua repercussão na segurança assistencial”. (EDD4) “Com o SGM controlamos os recursos materiais, verificando como ocorre o consumo de determinados itens, correlacionando-o com as demandas de requisição, a taxa de ocupação da unidade e o perfil dos pacientes atendidos. Então, nos reunimos com a enfermeira-chefe da unidade e o técnico de material para sensibilizar as equipes, orientando para ajustar distorções em relação aos padrões esperados”. (EDD5) Discussão Os EDD participantes no presente estudo atribuíram importância ao conhecimento sobre o gerenciamento de custos para fundamentar a atuação dos enfermeiros independentemente de eles terem cargos deliberativos nas organizações hospitalares. Tal compreensão foi confirmada, mas ressaltamos que tais conhecimentos são imprescindíveis em posições gerenciais. Eles permitem subsidiar a eficiência e eficácia das tomadas de decisão sobre a viabilização dos diferentes processos de trabalho que requerem uma distribuição racional de recursos humanos, materiais e estruturais. Estes são geralmente limitados e mantidos com orçamentos restritos, principalmente em serviços públicos de saúde.(14) Os enfermeiros têm sido crescentemente responsabilizados por tomar decisões relativas à estrutura, processos e resultados assistenciais em diferentes níveis de atenção independente da natureza jurídica (pública, privada ou filantrópica) dos serviços de saúde.(15) Porém, devido ao limitado montante financeiro destinado à saúde, os profissionais de saúde geralmente vivenciam condições precárias de trabalho nos hospitais públicos quanto à estrutura física, insuficiência de profissionais e falta de leitos.(16) Neste cenário, a participação qualificada dos enfermeiros nos processos decisórios de hospitais universitários requer conhecimento além de expertise na prática assistencial pois eles são responsáveis pela sustentabilidade do tripé ensino-pesquisa-assistência. Além disso, sua participação qualificada requer desenvolvimento de habilidades sobre gerenciamento de custos para maior eficiência na alocação de recursos limitados, evitando assim desperdícios e prejuízos econômico-assistenciais.(15) Mesmo considerando que o gerenciamento de custos não se restringe ao gerenciamento de recursos materiais, os EDD destacaram reiteradamente a relevância de prever e prover recursos materiais, favorecendo a capacitação dos profissionais de saúde e enfermeiros. Eles devem usar o conhecimento dos custos associados à sua aquisição para estimular o uso racional, evitando assim desperdícios no processo assistencial. Uma revisão narrativa da literatura (amostra: 44 artigos de enfermeiros) mostrou as contribuições e avanços associados à produção no tema sobre gerenciamento de custos e translação de conhecimento. Uma parte dos estudos (63,6%) foi conduzida em Hospitais Públicos de Ensino e Pesquisa (HPEP) financiados pelo SUS. Os resultados econômico-financeiros obtidos propiciaram uma revisão de procedimentos ou processos para uma alocação racional de recursos escassos, principalmente recursos materiais.(15) Os hospitais universitários são responsáveis pela maior parcela de atendimento do SUS, sendo estimado que eles consumem 70% dos gastos públicos. Porém, o agravamento na crise de financiamento repercutiu no montante destinado às universidades e, assim, parte dos gastos em HPEP tem sido coberta com fundo de custeio. Assim, gerenciar custos é importante para as políticas internas de reinvestimentos e sustentabilidade a curto, médio e longo prazos.(17) A escassez de recursos físicos, materiais e de pessoal qualificado pode resultar tanto na interrupção da prestação de serviços de saúde quanto na compra de materiais e equipamentos por profissionais que desconhecem as especificações adequadas.(18) Neste sentido, destacamos entre os desafios relativos aos conhecimentos específicos que é também necessário aos enfermeiros em cargos gerenciais se aprimorarem em relação à legislação vigente para melhorar sua participação em acordos e contratos entre a organização que eles representam e as instâncias financiadoras do SUS. Por exemplo, desde janeiro de 2024, a Lei 14.133/2021 (Licitações e Contratos Administrativos)(19) se tornou a única lei federal que regulariza e unifica os procedimentos de licitações e contratos. Para sua efetiva implantação, ela requer a capacitação dos servidores públicos, mudança cultural, aperfeiçoamento dos sistemas de controle e adequação dos sistemas e processos. Em sua aplicação, serão observados os princípios seguintes: legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, eficiência, eficácia, interesse público, probidade administrativa, igualdade, planejamento, transparência, segregação de funções, motivação, vinculação ao edital, julgamento objetivo, segurança jurídica, razoabilidade, competitividade, proporcionalidade, celeridade, economicidade e desenvolvimento nacional sustentável.(19) Como os orçamentos dos hospitais são apertados e não acompanham o aumento na demanda por serviços de saúde, os gestores e gerentes são pressionados a buscar estratégias para reduzir os custos hospitalares associados a vários recursos materiais e melhorar seu desempenho operacional. Neles, a cadeia de abastecimento é composta por fornecedores externos (empresas farmacêuticas, fabricantes e distribuidores), centrais de armazenamento e pontos de utilização (unidades e serviços de Divisões assistenciais) e usuários finais (pacientes). A cadeia externa de abastecimento abrange todas transações com fornecedores ao passo que a cadeia interna se relaciona com todos os produtos e fluxos de informação.(20) Neste sentido, destacamos que o gerenciamento eficaz da cadeia de abastecimento de materiais hospitalares proporciona oportunidades significativas de melhoria em eficiência e redução de custos. Ela é distinta de outros contextos devido às suas peculiaridades (ênfase na segurança dos pacientes, perecibilidade, estocasticidade etc.). Então, para otimizar seu desempenho nos diferentes níveis operacionais, as decisões estratégicas, táticas e operacionais devem ser tomadas de forma colaborativa e integrada.(21) Um estudo recente indicou a pertinência do conhecimento aprofundado e do uso adequado de recursos materiais para identificar, analisar e reduzir desperdícios. Eles geram custos e o consumo de recursos financeiros pode ser redirecionado para beneficiar outros pacientes se evitado. Foi salientada a relevância dos enfermeiros e demais profissionais de enfermagem no reconhecimento de possíveis fontes de desperdício e sua minimização com medidas preventivas, contribuindo assim para a eficiência dos processos e sustentabilidade financeira das organizações.(22) Alguns EDDs reportaram que o conteúdo sobre gerenciamento de custos não foi ministrado durante sua graduação. Quando tal abordagem ocorreu depois, ela foi superficial, sendo ministrada só após o ingresso em cursos de pós-graduação ou cursos específicos sobre o tema. Devido ao aumento nos custos associados à prestação de cuidados de saúde, os líderes de enfermagem devem aprimorar suas habilidades financeiras para defender as necessidades das equipes e pacientes enquanto apoiam a missão, visão e valores organizacionais. Como os gestores de enfermagem são frequentemente responsabilizados pela concepção, implementação e monitoração orçamentaria, o adequado planejamento financeiro deve abranger ações colaborativas junto à área financeira. Assim, entendemos que os enfermeiros líderes competentes para gestão financeira e orçamental estão melhor preparados para manejar os desafios crescentes de gerenciar custos, alocar recursos e gerenciar equipes.(23) Confirmamos que a aquisição de conhecimentos sobre gerenciamento de custos e sua adequada aplicação na prática assistencial e gerencial requer investimentos pessoais e institucionais para capacitar enfermeiros. Tais investimentos devem abranger os aspectos financeiros da prestação de serviços de saúde, considerando a otimização de recursos limitados, sua repercussão no acesso e equidade aos usuários e manutenção da qualidade assistencial.(14) Por um lado, os enfermeiros devem se comprometer e investir em sua formação continuada, principalmente em relação à aquisição de conhecimentos específicos como o gerenciamento de custos. Por outro lado, as instituições formadoras e assistenciais também devem estar envolvidas na capacitação sobre as dimensões econômico-financeiras associadas à prestação de serviços de saúde seguros e de qualidade. Finalmente, este estudo de caso único foi uma investigação criteriosamente delimitada, claramente definida e com especificidades do tema no contexto real onde ocorre.(10) Ele permitiu compreender melhor um processo específico que ocorre no contexto social, mostrando os significados do gerenciamento de custos hospitalares reportados por EDDs. Conclusão Para os Enfermeiros Diretores de Divisão no Departamento de Enfermagem do Hospital Universitário campo de estudo, o processo de gerenciamento de custos em diferentes contextos assistenciais e níveis deliberativos é um instrumento imprescindível à atuação dos enfermeiros. Ele fundamenta: (a) as decisões sobre os recursos limitados (humanos, materiais, estruturais e financeiros) necessários à prestação de serviços de saúde seguros e de qualidade, (b) a condução exitosa de processos licitatórios e (c) a participação em negociações com instâncias deliberativas responsáveis pelo repasse dos recursos financeiros. Os Enfermeiros Diretores de Divisão enfatizam a necessidade de previsão e provisão adequadas de recursos materiais para promover segurança assistencial, aumentar seu uso eficiente e racional, contribuindo assim para minimizar perdas financeiras. Agradecimentos O presente trabalho foi realizado com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq. Referências 1 1 Kruk ME, Gage AD, Arsenault C, Jordan K, Leslie HH, Roder-DeWan S, et al.High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era:time for a revolution.Lancet Glob Health.2018;6(11):e1196-e1252. Erratum in: Lancet Glob Health. 2018;6(11):e1162. Erratum in: Lancet Glob Health. 2018;6(11):e1162. Erratum in: Lancet Glob Health. 2021;9(8):e1067. Kruk ME Gage AD Arsenault C Jordan K Leslie HH Roder-DeWan S High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era:time for a revolution Lancet Glob Health 2018 6 11 e1196 e1252 Erratum in: Lancet Glob Health. 2018;6(11):e1162. Erratum in: Lancet Glob Health. 2018;6(11):e1162. Erratum in: Lancet Glob Health. 2021;9(8):e1067. 2 2 Nicola M, Alsafi Z, Sohrabi C, Kerwan A, Al-Jabir A, Iosifidis C, et al. The socio-economic implications of the coronavirus pandemic (COVID-19): A review. Int J Surg. 2020;78:185–93. Nicola M Alsafi Z Sohrabi C Kerwan A Al-Jabir A Iosifidis C The socio-economic implications of the coronavirus pandemic (COVID-19): A review. Int J Surg 2020 78 185 193 3 3 Salami VU, Okoduwa SIR, Chris AO, Ayilara SI, Okoduwa UJ. Opinion review of socioeconomic impact of COVID-2019 on women’s health. Front Glob Womens Health. 2021;2:647421. Salami VU Okoduwa SIR Chris AO Ayilara SI Okoduwa UJ. Opinion review of socioeconomic impact of COVID-2019 on women’s health. Front Glob Womens Health 2021 2 647421 647421 4 4 Delardas O, Kechagias KS, Pontikos PN, Giannos P. Socio-economic impacts and challenges of the coronavirus pandemic (COVID-19): An updated review. Sustainability (Basel). 2022;14(15):9699. Delardas O Kechagias KS Pontikos PN Giannos P. Socio-economic impacts and challenges of the coronavirus pandemic (COVID-19): An updated review. Sustainability (Basel) 2022 14 15 9699 9699 5 5 Alizadeh H, Sharifi A, Damanbagh S, Nazarnia H, Nazarnia M. Impacts of the COVID-19 pandemic on the social sphere and lessons for crisis management: a literature review. Nat Hazards. 2023;117(3):1–26. Alizadeh H Sharifi A Damanbagh S Nazarnia H Nazarnia M. Impacts of the COVID-19 pandemic on the social sphere and lessons for crisis management: a literature review. Nat Hazards 2023 117 3 1 26 6 6 Thom Bales T, Levin J, Skoog D, Sung Yuh I, Sclafani P. Medical cost trend: Behind the numbers 2024. PwC Health Research Institute. 2023. [cited 2023 Jul 26]. Available from: https://www.pwc.com/ us/en/industries/health-industries/library/assets/pwc-behind-thenumbers-2024.pdf Thom Bales T Levin J Skoog D Sung Yuh I Sclafani P. Medical cost trend: Behind the numbers 2024 PwC Health Research Institute 2023 [cited 2023 Jul 26]. Available from: https://www.pwc.com/ us/en/industries/health-industries/library/assets/pwc-behind-thenumbers-2024.pdf 7 7 American Hospital Association. Cost caring. The financial stability of America’s hospitals and health systems is at risk as the costs of caring continue to rise. 2017. [cited 2023 Jul 26]. Available from: https://www.aha.org/costsofcaring American Hospital Association Cost caring. The financial stability of America’s hospitals and health systems is at risk as the costs of caring continue to rise 2017 [cited 2023 Jul 26]. Available from: https://www.aha.org/costsofcaring 8 8 Mortimer F, Isherwood J, Wilkinson A, Vaux E. Sustainability in quality improvement: redefining value. Future Healthc J. 2018;5(2):88–93. Mortimer F Isherwood J Wilkinson A Vaux E. Sustainability in quality improvement: redefining value. Future Healthc J 2018 5 2 88 93 9 9 Brancalion FN, Lima AF. Process-based Management aimed at improving health care and financial results. Rev Esc Enferm USP. 2022;56:e20210333. Brancalion FN Lima AF. Process-based Management aimed at improving health care and financial results. Rev Esc Enferm USP 2022 56 e20210333 10 10 Yin RK. Case Study research and applications: Design and methods. 6. Thousand Oaks (CA): Sage; 2018. 319 p. Yin RK. Case Study research and applications: Design and methods. 6 Thousand Oaks (CA) Sage 2018 319 319 11 11 Equator Network. Enhancing the QUAlity and transparency of health research. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. [cited 2023 Jul 26]. Available from: https://www.equator-network.org/ reporting-guidelines/coreq/ Equator Network. Enhancing the QUAlity and transparency of health research Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups [cited 2023 Jul 26]. Available from: https://www.equator-network.org/ reporting-guidelines/coreq/ 12 12 Universidade de São Paulo. Hospital Universitário. Departamento de Enfermagem. [citado 2023 Jul 26]. Disponível em: https://www. hu.usp.br/de Universidade de São Paulo Hospital Universitário. Departamento de Enfermagem [citado 2023 Jul 26]. Disponível em: https://www. hu.usp.br/de 13 13 Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1977. Bardin L. Análise de conteúdo Lisboa Edições 70 1977 14 14 Lima AF, Castilho V, Fugulin FM. Gerenciamento de custos nos serviços de enfermagem. Kurcgant P, coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. 4th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2023. pp. 172–86. Lima AF Castilho V Fugulin FM. Gerenciamento de custos nos serviços de enfermagem Kurcgant P Gerenciamento em enfermagem 4th Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2023 172 186 15 15 Souza PG, Carvalho LS, Lima AF. Contribuições de enfermeiros na produção de estudos sobre custos no contexto nacional: revisão narrativa da literatura. Rev Paul Enferm. 2020;31:1-12. Souza PG Carvalho LS Lima AF. Contribuições de enfermeiros na produção de estudos sobre custos no contexto nacional: revisão narrativa da literatura. Rev Paul Enferm 2020 31 1 12 16 16 Gil RB, Chaves LD, Laus AM. Gerenciamento de recursos materiais com enfoque na queixa técnica. Rev Eletrônica Enferm. 2015;17(1):100–7. Gil RB Chaves LD Laus AM. Gerenciamento de recursos materiais com enfoque na queixa técnica. Rev Eletrônica Enferm 2015 17 1 100 107 17 17 Sportello EF, Castilho V, Lima AF. Coverage for the cost of outpatient nursing procedures by the Unified Health System: a percentage analysis. Rev Esc Enferm USP. 2021;55:e03692. Sportello EF Castilho V Lima AF. Coverage for the cost of outpatient nursing procedures by the Unified Health System: a percentage analysis. Rev Esc Enferm USP 2021 55 e03692 18 18 Leal LA, Soares MI, Silva BR, Chaves LD, Camelo SH. Desafios para desenvolver competências no âmbito hospitalar. Rev Min Enferm. 2018;22:e-1099. Leal LA Soares MI Silva BR Chaves LD Camelo SH. Desafios para desenvolver competências no âmbito hospitalar. Rev Min Enferm 2018 22 e-1099 19 19 Lei de Licitações e Contratos Administrativos. Lei no 14.133/2021. 2a ed. Brasília (DF): Senado Federal, Coordenação de Edições Técnicas, 2022. 136p. [citado 2023 Jul 26] Disponível em: https://www2. senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/598313/Lei_licitacoes_ contratos_administrativos_2ed.pdf Lei de Licitações e Contratos Administrativos. Lei no 14.133/2021 2a Brasília (DF) Senado Federal, Coordenação de Edições Técnicas 2022 136 136 [citado 2023 Jul 26] Disponível em: https://www2. senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/598313/Lei_licitacoes_ contratos_administrativos_2ed.pdf 20 20 Volland J, Fügener A, Schoenfelder J, Brunner JO. Material logistics in hospitals: A literature review. Omega. 2017;69:82–101. Volland J Fügener A Schoenfelder J Brunner JO. Material logistics in hospitals: A literature review. Omega 2017 69 82 101 21 21 Vanbrabant L, Verdonck L, Mertens S, Caris A. Improving hospital material supply chain performance by integrating decision problems: A literature review and future research directions. Comput Ind Eng. 2017;180:109235. Vanbrabant L Verdonck L Mertens S Caris A. Improving hospital material supply chain performance by integrating decision problems: A literature review and future research directions. Comput Ind Eng 2017 180 109235 109235 22 22 Reichert MC, D’Innocenzo M. The cost of medical supply waste: peripheral venipuncture and bed baths. Acta Paul Enferm. 2022;35:eAPE02386. Reichert MC D’Innocenzo M. The cost of medical supply waste: peripheral venipuncture and bed baths. Acta Paul Enferm 2022 35 eAPE02386 23 23 American Nurses Association (ANA). Financial management skills for nurse managers. ANA Nursing Resources Hub; 2023. [cited 2024 May 29]. Available from: https://www.nursingworld.org/content-hub/ resources/nursing-leadership/nursing-financial-management/ American Nurses Association (ANA) Financial management skills for nurse managers ANA Nursing Resources Hub 2023 [cited 2024 May 29]. Available from: https://www.nursingworld.org/content-hub/ resources/nursing-leadership/nursing-financial-management/ 10.37689/acta-ape/2025AO001062i Original Article Hospital cost management: meanings attributed by nursing division directors 0009-0003-5196-1418 Lee Victor Jung Hyun 1 contributed to study design, data analysis and interpretation, article writing, relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 0000-0002-3582-2640 Lima Antônio Fernandes Costa 1 contributed to study design, data analysis and interpretation, article writing, relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 1 School of Nursing, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil Corresponding author: Antônio Fernandes Costa Lima, E-mail: tonifer@usp.br Associate Editor Alexandre Pazetto Balsanelli, (https://orcid.org/0000-0003-3757-1061), Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil Conflicts of interest: nothing to declare. eAPE001062i Abstract Objective: To understand the meaning attributed by nursing division directors to the hospital cost management process. Methods: Qualitative and exploratory-descriptive research (modality: single case study) was conducted in a university hospital. The interviews given by five directors were recorded, transcribed and submitted to content analysis. Results: The directors understood cost management as an important task for nurses, regardless of their administrative position. Given tight budgets and limited resources, knowledge on the subject helps to support decisions on the supplies needed for safe and quality care, and contributes to structuring successful bidding processes. To enhance management, they indicated the need to promote training and awareness among care professionals on the rational and efficient use of resources and costs associated with them. From this perspective, they emphasized the relevance of nurses acquiring specific knowledge to help in qualified argumentation on the cost-benefit of acquiring hospital supplies. Conclusion: For nursing division directors, cost management is an essential tool for nurses’ performance. Cost management underpins the appropriate use of material resources to promote healthcare safety, avoid waste and minimize financial losses. Keywords Crew resource management healthcare Efficiency organizational Cost-efficiency analysis Process optimization Cost saving Hospital costs Introduction People need high-quality care to improve their health and gain trust in different contexts, regardless of the current healthcare system. Changing health needs, rising user expectations and new health goals are raising the level for healthcare systems to produce better outcomes and greater social value. To achieve this, it is necessary to optimize care processes by providing care that maintains and/or improves health, values its users and meets the population’s needs.(1) Costs associated with service provision are increasing, and the hospital area is the largest and most expensive for healthcare systems. Moreover, organizations have been pressured to balance their expenses by strategically reducing costs, without compromising quality, with actions that do not compromise patient satisfaction and experience.(2) The sustained search for hospital care, with patients arriving at hospitals with more complex care demands and remaining hospitalized for longer periods, combined with the serious global socioeconomic repercussions of the COVID-19 pandemic,(3,4,5,6) have increased existing financial challenges.(7) With increasing demand and a large financial deficit in healthcare services, the greatest threat to their sustainability (recognized as an important and legitimate domain of health quality) is most often identified as financial constraints.(8) Given the scarcity of resources allocated to the health sector in Brazil, it is important for institutional leaders to commit to the organizational management model, cost management and its impact on the different work processes. It has been confirmed that such commitment is essential to providing safe, efficient, effective and economically sustainable healthcare services.(9) We emphasized that the participation of nurses who occupy different administrative leadership positions on the economic aspects necessary for the financial sustainability of daily hospital care is essential. Therefore, the present study was carried out to understand the meaning attributed by nursing division directors to hospital cost management. Methods Qualitative, exploratory-descriptive research, of the single case study type,(10) was structured according to the Equator Network’s COnsolidated criteria for REporting Qualitative research (COREQ) guidelines.(11) The research was carried out in the Nursing Department (ND) of a university hospital (UH) at a public university in São Paulo (which is part of the Brazilian Health System (In Portuguese, Sistema Único de Saúde – SUS), whose objectives have been consolidated through teaching, research and extension of its services to the community.(12) The ND is linked to the UH superintendence and aims to coordinate, supervise and control the activities developed in nursing teaching, research and care. The ND has five divisions: 1) Clinical Nursing (covering Adult Intensive Care Units and Medical Clinic, Hemodialysis Service and Home Care Program); 2) Surgical Nursing (covering Surgical Clinic Units, Surgical Center, Central Sterile Supply Department and Day Hospital); 3) Pediatric Nursing (covering Pediatric and Neonatal Intensive Care Units, Pediatrics and Pediatric Emergency Room); 4) Obstetric and Gynecological Nursing (covering Obstetric Center, Rooming-In and Neonatal Unit); and 5) Outpatient Nursing (covering the Imaging and Endoscopy Outpatient Clinic, Adult Emergency Room, Basic Health Unit and Risk Stratification).(12) The researcher responsible for this study worked at the UH (20 years) and is a professor (14 years) at one of the nursing schools of the aforementioned university. The University continually invests in strengthening academic-care links with the UH, aiming at excellence in nursing teaching, research and care. These goals are within the scope of its areas of activity and technical capacity, in the planning and operationalization of guidelines in nursing and in the definition of the principles that underpin nursing care. Thus, this study had the participation (for convenience) of the five division director nurses (DDN) working in the ND. The researcher above previously consulted DDN (by telephone) about their interest and availability to participate in the study. All agreed to participate after project description (scientific initiation, SI) and objective presentation. Data were collected in a ND meeting room (11/22/2023) at the times indicated by them. Before the interviews began, an SI student collected data to characterize each participant. Then, the researcher in charge used an audio recording to conduct the interviews based on the guiding question: What meaning do you attribute to cost management in your professional practice? The interviews lasted an average of 16 minutes. Field notes were taken by a student during each interview. The recorded interviews were transcribed by a student and their transcripts were returned to the participants who approved them without comments and/or correction. They were then coded using acronyms and submitted to content analysis, defined as a set of communication analysis techniques. Its objective was to obtain indicators that allow inferring knowledge regarding the conditions of production and reception of messages using systematic and objective description procedures. This process included the phases of pre-analysis, material exploration and content interpretation.(13) The legal procedures established by Resolution 466 (12/12/2012), which approves the guidelines and regulatory standards for research involving human beings, were strictly followed. The research project was approved by the Research Ethics Committee of the proposing institution (Certificate of Presentation of Ethical Consideration 71870123.2.0000.5392) (Opinion 6.333.675). Results For the five DDNs, the mean age (53.4 years) and mean time since graduation (30.6 years), experience in a management position (18.8 years) and as an DDN (8.2 years) were calculated. They had doctoral degrees (4) and master’s degrees (1). The content analysis of interviews allowed us to construct the “Meanings attributed to cost management in nurses’ professional practice” category and three subcategories: (1) Access to content on cost management during the academic trajectory; (2) Perception of the association between nurses’ performance and cost management; and (3) Development of actions aimed at controlling hospital costs. Meanings attributed to cost management in nurses’ professional practice DDNs considered cost management to be an important task for nurses, regardless of whether they hold an administrative position or not. Considering finite resources, they reported that such knowledge helps to support the decision-making process regarding the inputs needed for safe and quality care as well as for the successful conduct of bidding processes. They also emphasized costs associated with material resources and nurses’ relevance using specific knowledge to help in qualified argumentation about the cost-benefit of their acquisition: “In any healthcare institution, it is very important to manage costs because available resources are limited. It is necessary to pay attention to material consumption and their quality, establish their forecast and provision appropriately as well as control stocks to avoid waste and financial losses.” (DDN1) “Managing costs is very important for everyone involved in providing assistance. Knowing the materials and their costs helps make decisions about their requisition and acquisition. Investing in the best description of materials and their testing helps in the bidding process, considering the acquisitions’ cost-benefit ratio.” (DDN2) “Cost management is very important because it helps in strategic decisions about investments for new material acquisitions. It strengthens the argument in negotiations about procedures with the SUS contract.” (DDN3) “Cost management is very important because resources are finite regardless of the funder. It is necessary to understand the public procurement system: how the bidding process is carried out, its possibilities and challenges, the current legislation, the different suppliers and the specificities of materials required by the different healthcare units.” (DDN4) “Cost management is a powerful tool for supporting the forecast and provision of material resources in adequate quantities, ensuring quality care. It is necessary to know the materials and equipment available on the market, their prices, the financial impact of their acquisition and the benefits associated with them.” (DDN5) Subcategory 1: Access to content on cost management during the academic trajectory Only two DDNs reported having had information about costs during their undergraduate studies; however, all highlighted contact with this topic at different levels during their (stricto and lato sensu) graduate courses: “I only started to get closer to the subject when I took a doctoral course. It is a challenge: every time I read about cost management, I need to revisit the main concepts.” (DDN1) “I see that most nursing assistants did not have training in cost management during their undergraduate studies. I only had a brief and superficial approach to the subject when I studied specializations in public health and hospital administration.” (DDN2) “Initially, I had superficial contact with the subject when I studied specialization in hospital administration, expanding my knowledge when I studied specific subjects in my master’s and doctoral studies.” (DDN3) “During my undergraduate studies, I had a detailed approach to cost management, which was explored in more depth in subjects during my master’s and doctoral studies: different types and costing methodologies, knowledge of cost accounting applied to decision-making about whether or not it is appropriate to purchase inputs.” (DDN4) “I had an approach to costs during my undergraduate studies. This knowledge was strengthened in the courses I took during my professional career, especially when I invested in a stricto sensu graduate degree.” (DDN5) Subcategory 2: Association between nurses’ performance and cost management DDNs explained the favorable impact of the articulation between nurse managers (at different organizational levels) and care professionals. Articulation increases collective participation in decision-making according to the level of governance, increasing the rational use of materials, avoiding waste and stock formation: “Among us, DDN, we discuss the quality of material resources, their proper use and cost analysis so that such knowledge is also made available to care professionals. All nursing professionals need to use resources in the best possible way (rationally) without storing them in the units.” (DDN1) “It would be very important for nurses to be well aware of the characteristics and costs of the products consumed in care to better inform purchasing choices.” (DDN2) “Nurses must have a minimum understanding of cost control, considering the quality of materials and equipment, especially in a teaching hospital committed to: quality of care, training of future healthcare professionals and safety of patients treated”. (DDN3) “In healthcare practice, nurses must have knowledge about cost management to broaden their understanding of the finiteness of resources, strengthen their participation in decision-making processes, improve their role in administrative issues and obtain the required resources.” (DDN4) “Nurses must know material costs and discuss the importance of their appropriate use to improve desired results and avoid waste in the care process.” (DDN5) Subcategory 3: Development of actions aimed at controlling hospital costs DDNs exemplified strategic actions developed individually or jointly to minimize and/or control costs in healthcare units. Such actions ranged from facilitating access to information about new products available on the market and costs of materials consumed, including raising awareness among users about the need for rational use of inputs (according to patients’ clinical condition) and desired results, to using the institutional electronic decision support system: “I have raised awareness among healthcare professionals about material costs, as access to knowledge supports the rational use of these resources, avoiding waste.” (DDN1) “We have been analyzing material forecasts together with the materials manager, looking for new alternatives available on the market to structure the bidding process. In addition, we visited other institutions to better understand the decision-making process regarding the types of materials and met with sales representatives and the healthcare team to assess the cost-benefit of certain acquisitions.” (DDN2) “I have participated in negotiations on outpatient procedures with the State Health Department, helping to achieve the established indicators and avoiding the occurrence of financial transfer denials. We periodically review and update the list of procedures, also investing in the maintenance and improvement of the institutional Materials Management System (MMS). This helps to control and reduce costs, raising awareness among workers about material costs so that they use them rationally and avoid waste.” (DDN3) “I have helped with strategies for forecasting and providing material resources and in assessing contracts for the acquisition of supplies, issuing opinions, considering quality, costs and their impact on healthcare safety.” (DDN4) “With the MMS, we control material resources, checking how certain items are consumed, correlating it with the requisition demands, the unit’s occupancy rate and the profile of the patients treated. Then, we meet with the unit’s head nurse and the material technician to raise awareness among teams, providing guidance on how to adjust distortions in relation to expected standards.” (DDN5) Discussion The DDN participating in this study attributed importance to knowledge about cost management to support nurses’ work, regardless of whether they hold decision-making positions in hospital organizations. This understanding was confirmed, but we emphasize that such knowledge is essential in management positions. It allows for supporting the efficiency and effectiveness of decision-making regarding the viability of different work processes that require a rational distribution of human, material, and structural resources. These are generally limited and maintained with restricted budgets, especially in public healthcare services.(14) Nurses have been increasingly held responsible for making decisions regarding the structure, processes and outcomes of care at different levels of care, regardless of the legal nature (public, private or philanthropic) of healthcare services.(15) However, due to the limited financial amount allocated to health, healthcare professionals generally experience precarious working conditions in public hospitals in terms of physical structure, insufficient professionals and lack of beds.(16) In this scenario, nurses’ qualified participation in the decision-making processes of UHs requires knowledge in addition to expertise in healthcare practice, as they are responsible for the sustainability of the teaching-research-care tripod. Additionally, their qualified participation requires the development of cost management skills for greater efficiency in the allocation of limited resources, thus avoiding waste and economic-care losses.(15) Even considering that cost management is not restricted to material resource management, DDNs have repeatedly highlighted the importance of predicting and providing material resources, favoring the training of healthcare professionals and nurses. They should use knowledge of costs associated with their acquisition to encourage rational use, thus avoiding waste in the care process. A narrative literature review (sample: 44 articles by nurses) showed the contributions and advances associated with production on the topic of cost management and knowledge translation. Some of the studies (63.6%) were conducted in Public Teaching and Research Hospitals (PTRH) funded by the SUS. The economic and financial results obtained provided a review of procedures or processes for a rational allocation of scarce resources, mainly material resources.(15) UHs are responsible for the largest portion of SUS care, and it is estimated that they consume 70% of public spending. However, the worsening of the funding crisis has had an impact on the amount allocated to universities, and thus part of PTRH expenses have been covered by operating funds. Thus, managing costs is important for internal reinvestment and sustainability policies in the short, medium and long term.(17) The shortage of physical resources, materials and qualified personnel can result in both the interruption of healthcare service provision and material and equipment purchase by professionals who are unaware of the appropriate specifications.(18) Hence, we highlighted among the challenges related to specific knowledge that it is also necessary for nurses in management positions to improve their knowledge of current legislation to improve their participation in agreements and contracts between the organization they represent and the SUS funding bodies. For instance, since January 2024, Law 14.133/2021 (Administrative Tenders and Contracts)(19) has become the only federal law that regulates and unifies tender and contract procedures. For its effective implementation, it requires public servant training, cultural change, improvement of control systems, and adaptation of systems and processes. In its application, legality, impartiality, morality, publicity, efficiency, effectiveness, public interest, administrative probity, equality, planning, transparency, segregation of functions, motivation, binding to the notice, objective judgment, legal certainty, reasonableness, competitiveness, proportionality, speed, economy, and sustainable national development were the principles used.(19) As hospital budgets are tight and do not keep up with the increased demand for healthcare services, hospital managers are under pressure to seek strategies to reduce hospital costs associated with various material resources and improve their operational performance. In hospitals, the supply chain is composed of external suppliers (pharmaceutical companies, manufacturers and distributors), storage centers and points of use (healthcare units and services), and end users (patients). The external supply chain encompasses all transactions with suppliers, whereas the internal supply chain relates to all products and information flows.(20) Thus, we highlighted that effective hospital supply chain management provides significant opportunities for improving efficiency and reducing costs. It is distinct from other contexts due to its peculiarities (emphasis on patient safety, perishability, stochasticity, etc.). Therefore, to optimize its performance at different operational levels, strategic, tactical and operational decisions must be made in a collaborative and integrated manner.(21) A recent study indicated the relevance of indepth knowledge and the appropriate use of material resources to identify, analyze and reduce waste. Waste generates costs, and financial resource consumption can be redirected to benefit other patients if avoided. The relevance of nurses and other nursing professionals in recognizing possible sources of waste and minimizing them with preventive measures was highlighted, thus contributing to the efficiency of processes and financial sustainability of organizations.(22) Some DDNs reported that cost management content was not taught during their undergraduate studies. When such an approach was provided later, it was superficial, being taught only after enrolling in graduate courses or specific courses on the subject. Due to increasing costs associated with healthcare delivery, nurse leaders must enhance their financial skills to advocate for staff and patient needs while supporting the organizational mission, vision, and values. Since nurse managers are often responsible for designing, implementing, and monitoring budgets, sound financial planning must include collaborative efforts with the finance department. Thus, we understood that nurse leaders who are competent in financial and budgetary management are better prepared to handle the increasing challenges of managing costs, allocating resources, and managing teams.(23) We confirm that acquiring knowledge about cost management and its adequate application in healthcare and management practice requires personal and institutional investments to train nurses. Such investments should cover the financial aspects of providing healthcare services, considering the optimization of limited resources, its impact on access and equity for users, and maintenance of healthcare quality.(14) On the one hand, nurses must commit to and invest in their continuing training, especially in relation to the acquisition of specific knowledge such as cost management. On the other hand, training and care institutions must also be involved in training on the economic and financial dimensions associated with the provision of safe and quality healthcare services. Finally, this single case study was a carefully delimited investigation, clearly defined and with specificities of the topic in the real context where it occurs.(10) It allowed a better understanding of a specific process that occurs in the social context, showing the meanings of hospital cost management reported by DDNs. Conclusion For nursing division directors in the nursing department of the university hospital in question, the cost management process in different care contexts and decision-making levels is an essential tool for nurses’ performance. It underpins (a) decisions about the limited resources (human, material, structural and financial) needed to provide safe and quality healthcare services, (b) the successful conduct of bidding processes and (c) participation in negotiations with decision-making bodies responsible for the transfer of financial resources. Nursing division directors emphasize the need for adequate forecasting and provision of material resources to promote care safety, increase their efficient and rational use, thus contributing to minimizing financial losses. Acknowledgements This work was carried out with the support of the Brazilian National Council for Scientific and Technological Development (In Portuguese, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq).