ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo: Evaluar las evidencias de validez de la estructura interna y la fiabilidad de la versión social del Cuestionario de Vulnerabilidad de la Salud con Insuficiencia Cardíaca. Métodos: Estudio metodológico, basado en la psicometría, realizado con 1008 personas con insuficiencia cardíaca, atendidas en instituciones sanitarias. La estructura interna se evaluó mediante análisis factoriales exploratorios y confirmatorios; la dimensionalidad, mediante el análisis paralelo y la fiabilidad de los factores, mediante el alfa de Cronbach, la correlación ítem-total, la fiabilidad compuesta y el omega de McDonald. Resultados: Se obtuvo un modelo de tres factores: Sistema de Salud (Factor 1: tres ítems), Alta Hospitalaria (Factor 2: cinco ítems) y Apoyo Social (Factor 3: cuatro ítems), confiable (Factor 1: alfa de Cronbach de 0,91 y fiabilidad compuesta de 0,94; Factor 2: alfa de Cronbach de 0,66 y fiabilidad compuesta de 0,90; Factor 3: alfa de Cronbach de 0,57 y fiabilidad compuesta de 0,79; omega de McDonald de 0,79), con índices de precisión (Factor 1=0,910; Factor 2=0,830 y Factor 3=0,955), representatividad del constructo (Factor 1=0,954; Factor 2=0,911 y Factor 3=0,977), replicabilidad (Factor 1=0,830; Factor 2=0,955 y Factor 3=0,910) y calidad/ajuste aceptable (Non-Normed Fit Index de 0,986; Comparative Fit Index de 0,993; Goodness of Fit Index de 0,990; Adjusted Goodness of Fit Index de 0981; Root Mean Square Error of Approximation de 0,042 y Root Mean Square of Residuals de 0,045). Conclusión: El análisis factorial indicó que el cuestionario, que tiene tres dimensiones, con evidencias de validez estructural y de fiabilidad y con refinamiento teórico, es adecuado para medir los aspectos sociales de la vulnerabilidad de la salud de personas con insuficiencia cardíaca. Introdução Estima-se que a Insuficiência Cardíaca (IC), afete 26 milhões de pessoas no mundo e aproximadamente dois milhões no Brasil. Além disso, a mortalidade causada pela IC está constantemente associada aos indicadores individuais, sociais, econômicos e de serviços de saúde.(1,2,3) Esse contexto reflete a complexidade da doença, que se expressa nas múltiplas dimensões da pessoa acometida. Limitações, sintomas e multimorbidades ocasionadas pela doença preocupam tanto a pessoa que vivencia situações de potencial vulnerabilidade,(4) como sua rede de suporte. A percepção do impacto da IC no cotidiano repercute nas relações sociais,(5) que, por sua vez, influenciam decisões e comportamentos atrelados à condição de vulnerabilidade em saúde. Pensar a IC sob o prisma da vulnerabilidade é compreender a pessoa imersa em processos de potencialização e fragilização de sua condição humana no tecido social.(6) Sabe-se que diversos aspectos individuais já estão elucidados na literatura referentes ao avanço da doença, à hospitalização e à morte. Outrossim, já existe questionário validado e publicado que contempla aspectos da pessoa humana na perspectiva da vulnerabilidade social.(7) No entanto, os aspectos sociais ainda precisam ser amplamente estudados. Há evidências de que regiões que apresentam pessoas que vivem em situação de vulnerabilidade, relacionada a questões sociais, possuem maior mortalidade prematura para IC. Além disso, as reinternações são uma medida da condição social em que as pessoas vivem, o que corrobora para maiores níveis de vulnerabilidade em saúde.(8) Os aspectos sociais desses movimentos envolvem desde vínculos e apoio de familiares e amigos, até a relação da pessoa com profissionais e sistemas de saúde, comprometidos com o cuidado.(9,10) Esse panorama coloca o desafio da mensuração dos aspectos sociais de vulnerabilidade em pessoas com IC. Os aspectos sociais na IC são avaliados por escalas que mensuram o funcionamento familiar(11) e o suporte social percebido.(12,13) Em estudos brasileiros, o suporte social, nessa população, tem sido mensurado pela escala Social Support Inventory for People Who are HIV Positive or Have Aids.(14,15) Após revisão da literatura sobre vulnerabilidade em saúde, observou-se que os estudos atrelam os processos sociais ao suporte familiar, e inexistem registros de instrumentos que avaliem os aspectos sociais como preditores de vulnerabilidade, sinalizando lacuna no conhecimento.(3) Nesse sentido, a partir de um banco de itens sobre vulnerabilidade em IC, foi desenvolvido o Questionário de Vulnerabilidade em Saúde na Insuficiência Cardíaca, versão social (QVSIC-Social). A fundamentação teórica para construção do banco de itens foi embasada em ampla revisão de publicações nacionais e internacionais e em referências solidificadas nas áreas da vulnerabilidade em saúde e IC.(3,5,8,11) Os 44 itens, distribuídos em duas dimensões teóricas (Copresenças e Cuidado), foram validados com excelentes índices totais de validade conteúdo (0,99; p>0,05).(9) Contudo, faz-se necessário observar as evidências de validade de estrutura interna, pois elas podem indicar o grau de relação dos itens do questionário com o construto no qual as interpretações da pontuação do questionário se baseiam.(16) Avaliar a estrutura interna por meio de análises robustas é basilar para a reunião de maior número de evidências de validade e confiabilidade para medir a vulnerabilidade em saúde na perspectiva social. Assim, a estimativa proposta é preditiva para o direcionamento de ações de cuidado de enfermagem, bem como multiprofissional, no intuito de diminuir condições de vulnerabilidade. A partir da disponibilização de um instrumento confiável, o enfermeiro pode utilizá-lo como parte complementar do histórico de enfermagem e, posteriormente, na avaliação, ratificando-se que o cuidado deve ser integral e abranger aspectos sociais, e, dessa forma, superar a ênfase da atenção às condições agudas. Também, ao identificar condições sociais que potencializam a vulnerabilidade, abre-se espaço para o trabalho interdisciplinar e interprofissional. Diante disso, o objetivo da pesquisa foi avaliar as evidências de validade de estrutura interna e a confiabilidade do QVSIC-Social. Métodos Estudo metodológico, para testar as evidências de validade estrutural e confiabilidade(16) do QVSIC-Social, realizado em instituição terciária de saúde de referência no atendimento a pessoas com doenças cardiopulmonares, sediada na cidade de Fortaleza (CE, Brasil). A instituição dispõe de procedimentos de alta complexidade e possui ambulatórios, unidade de internação e setor de reabilitação próprios para pacientes com IC. O período de desenvolvimento do estudo ocorreu entre os meses de junho de 2019 e setembro de 2021. No planejamento da pesquisa, foram aplicados os 110 itens originais.(9) Todavia, para o presente estudo, foram analisadas as evidências de validade apenas para a dimensão social do instrumento (44 itens), para construção de um instrumento avaliativo da vulnerabilidade social nessa população. Dessa forma, por se tratar de banco de itens extenso e com a pretensão de preservar a heterogeneidade, foram incluídos 1.100 participantes. Após as perdas (92 participantes por incompletude nas respostas aos itens), a amostra foi de 1.008 participantes. Quando relacionada aos 44 itens da dimensão social, a média de participantes foi de 22,9 por item, quantidade adequada ao tamanho amostral de estudos psicométricos, estimada com base no número de itens, que demonstram proporções de 10:1 ou mais.(13) Foram selecionados pacientes com diagnóstico médico de IC, com idade ≥ 18 anos, acompanhados ou internados nas enfermarias, ambulatórios, reabilitação cardíaca e emergência da instituição, e foram excluídos aqueles que não se comunicavam verbalmente. Utilizou-se a técnica de amostragem não probabilística, por conveniência, constituída por aqueles que se disponibilizaram a participar da investigação. O planejamento da coleta dos dados envolveu a definição dos pesquisadores (coordenador da pesquisa e duas alunas do curso de graduação em enfermagem, bolsistas de Iniciação Científica) e um treinamento. O treinamento foi realizado pelo coordenador da pesquisa e ocorreu em três encontros: o primeiro, em sala reservada, onde foram explicados os objetivos da pesquisa e foi apresentado o banco de itens; o segundo e o terceiro ocorreram na instituição de saúde, sendo que, no segundo, as alunas observaram a aplicação dos itens pelo coordenador e, no terceiro, houve uma reunião para sanar dúvidas. A coleta de dados ocorreu durante o período de junho de 2019 a janeiro de 2020. A abordagem dos pacientes foi realizada na unidade de transplante e IC e internação e em setores de reabilitação cardíaca e emergência da instituição. Após apresentação do pesquisador, objetivos e importância do estudo, cada paciente foi convidado a participar da pesquisa. Aqueles que concordaram, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, fornecido em duas vias, e foram encaminhados a uma sala reservada para garantia da privacidade. Dois instrumentos foram utilizados na coleta de dados: questionário de dados sociodemográficos (sexo, idade, região que residia, cor, escolaridade, renda familiar, número de pessoas na mesma residência, se exercia atividade remunerada e se recebia benefícios referente à doença), clínicos (etiologia da IC, classe funcional e número de internações no último ano) e comportamentais (tabagismo, etilismo e se realizava atividade física); e o banco com 44 itens a serem respondidos com auxílio dos pesquisadores, relativos ao aspecto social da vulnerabilidade em saúde da pessoa com IC.(9) Dos 44 itens, 12 possuíam padrão de resposta dicotômica (sim/não) e 32 são politômicos, com escala do tipo Likert de cinco pontos, de 1 a 5 (de nunca a sempre). Os dados foram organizados em planilha eletrônica no Microsoft Office Excel® e exportados para os programas estatísticos Factor (versão 11.05.01) e R (versão 3.6.2). Para caracterização dos dados sociodemográficos, clínicos e comportamentais dos participantes da pesquisa, foram calculadas medidas de tendência central e dispersão das variáveis quantitativas e frequência simples e percentual das qualitativas. A normalidade deu-se pelo teste Kolmogorov-Smirnov. Para validade da estrutura interna do QVSICSocial implementaram-se as Análises Fatoriais Exploratória e Confirmatória. A Análise Fatorial Exploratória exige o cumprimento das etapas: técnicas de inspeção dos dados e método de análise do fator, da técnica de retenção e de rotação e dos índices de qualidade das cargas fatoriais.(17) As medidas de adequação da amostra foram estabelecidas pelo teste de Kaiser-Meyer-Olkin (>0,60) e teste de esfericidade de Bartlett. Verificou-se a dimensionalidade pela técnica de Parallel Analysis Optimal Implementation.(18) A extração dos fatores foi realizada pelo método de estimação Robust Diagonally Weighted Least Squares com correlação policórica, adequado para dados politômicos e redução dos resíduos das matrizes,(19) e rotação de Robust Promin.(20) A robustez do teste foi determinada a partir da associação de bootstrap com extrapolação da amostra para 5.000. Para complementar a testagem do número de fatores, aplicaram-se as técnicas Unidimensional Congruence (UniCo), Explained Common Variance (ECV) e Mean of Item Residual Absolute Loadings (MIREAL), que indicam a unidimensionalidade do instrumento se UniCo>0,95, ECV>0,85 e MIREAL<0,30.(21) Para manutenção ou retirada dos itens do modelo, consideraram-se: convergência da matriz policórica; percentual de covariância destruída para cada item; correlação acima de 0,2 com outros dois itens (os abaixo foram eliminados); curtose e assimetria; comunalidades (h2>0,40) e valores de carga fatorial – mantidos aqueles >0,30 e excluídos os heyhood cases e com dupla saturação. Reitera-se que as soluções fatoriais estimadas foram avaliadas a partir da razoabilidade teórica e da interpretação dos fatores perante os pressupostos teóricos.(9) Na Análise Fatorial Confirmatória, a qualidade e adequação do modelo foi analisada pelos índices Non-Normed Fit Index (NNFI>0,90); Comparative Fit Index (CFI>0,94); Goodness of Fit Index (GFI>0,95); Adjusted Goodness of Fit Index (AGFI>0,93); Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA<0,07) e Root Mean Square of Residuals (RMSR<0,08).(17) Os escores fatoriais foram avaliados quanto à precisão (Overall Reliability of Fully-Informative Prior Oblique AND AP Scores – ORION>0,70; habilidade de fornecer resultados semelhantes em repetidas medições nas mesmas condições), à representatividade do traço latente (os itens representam o constructo), à efetividade da estimativa dos fatores (Factor Determinacy Index – FDI>0,80; habilidade do instrumento em avaliar aquilo que propõe)(22) e à replicabilidade (Generalized G-H Index>0,80, que sugere uma variável latente bem definida e estável em diferentes estudos).(21) A confiabilidade dos fatores foi verificada pela correlação item-total (>0,30) e coeficiente alfa de Cronbach, com uso do pacote estatístico Psych do R;(23) a confiabilidade composta (calculada pela Composite Reliability Calculator, com base nas cargas de fator padronizadas e variações de erro; www.thestatisticalmind.com) e ômega de McDonald (ω). Valores ≥ 0,70 são considerados satisfatórios em estudos de natureza exploratória.(24,25,26) O estudo foi desenvolvido conforme preconizado resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, com aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de pesquisa, número do Certificado de Apresentação de Apreciação Ética 20225419.0.0000.5039 (Número do Parecer: 3.563.547). Resultados A maioria dos participantes era do sexo masculino (62,9%; 634), pardos (85,5%; 862) e oriunda da região Nordeste do Brasil (98,5%; 993). A idade variou de 19 a 93 anos, com média de 56 anos (±13,9), sendo que a faixa etária entre 51 a 65 anos correspondeu a 61,3% (618) dos participantes. Houve predomínio de pessoas com ensino fundamental incompleto, representando 30,7% (309) da amostra e a classe social mais prevalente foi a D (renda entre R$ 1.874,01 e R$ 3.748,00), abrangendo 61% (615) dos participantes. Do total da amostra, 59,7% (602) dos participantes moravam com uma pessoa, 82% (820) ainda exerciam atividade remunerada, 72,4% (730) eram aposentados e 70,4% (710) recebiam benefício do governo em decorrência de afastamento pela doença. A avaliação inicial do questionário indicou uma matriz de correlação negativa e porcentagem de covariância destruída de 56,5%, explicadas pela presença de dez itens dicotômicos (3, 4, 5, 6, 7, 8, 15, 16, 17, 18, 21 e 25). Os itens foram removidos e realizou-se nova análise. Nesta, oito itens apresentaram curtose elevada (>4,0), e oito tiveram comunalidades baixas (<0,40), razões que justificaram suas eliminações. Na terceira análise, dentre os 18 itens restantes, seis saturaram em mais de um fator. Assim, dos 44 itens do instrumento original, 12 ficaram retidos itens para serem encaminhados à análise robusta. As medidas de adequação da amostra, estabelecidas pelo teste de esfericidade de Bartlett (8.797,8; grau de liberdade de 66 e p<0,001) e pelo teste de Kaiser-Meyer-Olkin (0,653; IC95% 0,576-0,773), sugeriram interpretabilidade da matriz de correlação dos itens. A análise paralela indicou três fatores representativos dos itens (Figura 1), representados pela linha contínua. O scree plot demonstrou três fatores responsáveis pela maior variância explicada dos dados (empírico) e superiores à variância explicada dos dados aleatórios (simulados). A multidimensionalidade do instrumento foi confirmada pelas técnicas UniCo (0,37; IC95% 0,24-0,43), ECV (0,54; IC95% 0,48-0,72) e MIREAL (0,30; IC95% 0,18-0,31). Figura 1 Diagrama de sedimentação (scree plot) obtido na análise paralela dos itens A saturação das cargas dos itens do Fator 1 variou de 0,841 a 0,882, respectivamente, para os itens 26, 27 e 28; o Fator 2 saturou itens com cargas entre 0,526 a 0,759 (30, 31, 32, 33 e 34) e o Fator 3, entre 0,822 a 0,944 (10, 12, 13 e 14). Todos os itens do modelo saturaram substancialmente em uma única dimensão; as comunalidades foram adequadas e não houve violação do limite das cargas fatoriais (Heywood cases: -1 + 1). Observou-se colinearidade nos itens 10, 12, 13, 27 e 28 (>0,85), o que pode indicar redundância dos itens e problemas de distribuição dos dados (Tabela 1). Entretanto, os itens foram mantidos, pois o modelo apresentou indicadores adequados. Tabela 1 Estrutura fatorial do modelo do questionário de vulnerabilidade em saúde na insuficiência cardíaca, versão social (n=1.008 participantes) Itens Cargas fatoriais h2 F1 F2 F3 10 Você recebe apoio emocional da família/amigos? 0,147 -0,142 0,881* 0,791 12 Você pode recorrer aos seus familiares/amigos em tempos de crise da doença? 0,055 -0,057 0,941* 0,882 13 Seus familiares/amigos aceitam suas decisões relacionadas à doença? 0,021 -0,011 0,944* 0,890 14 Seus familiares/amigos compreendem a sua doença? -0,015 0,063 0,822* 0,685 26 A instituição na qual é atendido facilita a marcação de consultas? 0,841* -0,039 -0,105 0,714 27 A instituição de saúde na qual é atendido o encaminha para outras instituições, caso necessário? 0,876* 0,078 0,089 0,801 28 Na instituição de saúde na qual é atendido há possibilidade do atendimento a consultas não agendadas? 0,882* -0,036 -0,021 0,769 30 Você acredita que o sistema de saúde faz o possível para tornar sua saúde melhor? -0,216 0,657* 0,043 0,431 31 Você participa do seu planejamento de alta hospitalar? -0,035 0,526* 0,182 0,312 32 A alta hospitalar é realizada por todos os membros da equipe multidisciplinar? -0,133 0,702* 0,033 0,480 33 Foi marcada a data de retorno na instituição no momento de sua alta hospitalar? 0,183 0,759* -0,145 0,674 34 Ao receber alta do hospital, os profissionais da saúde orientaram os cuidados que deve realizar em casa? 0,184 0,649* -0,070 0,501 * itens com carga fatorial > 0,3; F1: Sistema de Saúde; F2: Alta Hospitalar; F3: Suporte Social; F: Fator; h2: comunalidades A análise dos itens de acordo com o referencial teórico indicou que cada fator compreendeu elementos sociais da vulnerabilidade em saúde. Observouse que os itens saturados nos fatores eram coerentes e traduziam a rede social da pessoa com IC, o que possibilitou a denominação: Sistema de Saúde (F1), Alta Hospitalar (F2) e Suporte Social (F3). Os parâmetros psicométricos do modelo foram satisfatórios quanto à precisão (ORION: F1=0,910; F2=0,830 e F3=0,955), à representatividade do constructo (FDI: F1=0,954; F2=0,911 e F3=0,977) e à replicabilidade pelo índice G-H latente (F1=0,830; F2=0,955 e F=0,910). Contudo, os escores para o G-H observados no F1 e no F3 foram baixos (0,500 e 0,433, respectivamente). Todos os indicadores de qualidade e adequação do modelo apresentaram valores excelentes, o que apontou bom ajuste teórico (NNFI=0,986, IC95%=0,953-0,993; CFI=0,993, IC95%=0,977-0,996; GFI=0,990, IC95%=0,9480,994; AGFI=0,981, IC95%=0,896-0,988; RMSEA=0,042, IC95%=0,041-0,059 e RMSR=0,045, IC95%=0,044-0,070). A tabela 2 traz os achados relacionados à confiabilidade dos itens e fatores. Os coeficientes de correlação item-total variaram de 0,303 a 0,842, sendo considerados ideais (acima de 0,3). O instrumento demonstrou alfa de Cronbach de 0,60, ou seja, inferior ao ponto de corte. Todavia, todos os fatores apresentaram confiabilidade composta satisfatória (F1=0,94; F2=0,90 e F3=0,79) e ômega de McDonald de 0,79. Tabela 2 Confiabilidade do modelo do questionário de vulnerabilidade em saúde na insuficiência cardíaca, versão social (n=1.008 participantes) Itens Correlação item-total Alfa de Cronbach se item excluído Alfa de Cronbach Confiabilidade composta 10 0,792 0,980 0,91 0,94 12 0,842 0,871 13 0,836 0,872 14 0,735 0,907 26 0,484 0,548 27 0,402 0,652 0,66 0,90 28 0,533 0,476 30 0,361 0,500 31 0,396 0,470 32 0,374 0,483 0,57 0,79 33 0,303 0,548 34 0,313 0,535 Alfa de Cronbach do instrumento 0,60 Confiabilidade composta do instrumento 0,95 Ômega de McDonald 0,79 Os índices de Análise Fatorial Exploratória apontaram para um modelo composto de três fatores, com cargas fatoriais satisfatórias e bons níveis de adequação, qualidade, confiabilidade e precisão, com evidências de estrutura interna consistente para mensuração do construto vulnerabilidade social na IC. Discussão Desenvolver e validar um instrumento que represente as dimensões sociais da vulnerabilidade em saúde da pessoa com IC constituem duas importantes estratégias na detecção de fragilidades e podem apoiar a adequação, a significância e a utilidade das decisões e inferências dos profissionais da saúde, além de auxiliarem na tomada de decisão. A validade baseada na estrutura interna é uma etapa em que se busca entender se a estrutura fatorial do instrumento corresponde ao que seria esperado teoricamente. Por conseguinte, estudar a estrutura fatorial do QVSIC-Social é primordial para atingir todos os critérios para a validade do construto e, assim, compreender os componentes de suas dimensões. Primeiramente, houve necessidade de adequação do modelo inicial. O processo de ajuste do modelo envolveu a exclusão de itens para correção da matriz de correlação que apresentava seis autovalores negativos. A definição da matriz positiva de um instrumento está relacionada à quantidade de participantes por item, seu preenchimento e a ausência de multicolinearidade.(27) Portanto, refinar os itens de forma preliminar, com base no aporte teórico, e excluir os que possuíam respostas acumuladas em um dos polos de respostas dos itens foram uma forma de corrigir esse problema. O modelo evidenciou uma estrutura de três fatores, que compõem e resguardam duas dimensões teóricas: Copresenças (suporte/apoio de familiares e amigos) e Cuidado (suporte do serviço de saúde e alta hospitalar). O Cuidado pode ser entendido como ato ou possibilidades e contempla o modo positivo do cuidar – próprio, dinâmico e inacabado.(9) Entre os itens que compõem os fatores Alta hospitalar e Serviços de saúde (Cuidado) estão aqueles relacionados à instituição de saúde quanto à marcação de consultas, encaminhamento e possibilidade do atendimento a consultas não agendadas; crenças no sistema de saúde; planejamento e participação da equipe na alta hospitalar; marcação da data de retorno e orientações de profissionais no momento da alta. Dentre os elementos sociais da vulnerabilidade em saúde, as Copresenças justificam-se na imprescindível correlação da pessoa com os outros e envolve tudo aquilo com que lidam em sua vivência cotidiana.(9) Na dimensão das Copresenças, os itens versaram sobre apoio em tempos de crise ou não da doença e aceitação e compreensão de familiares e amigos acerca da doença. Reforça-se o enfermeiro como profissional centrado no cuidado com a pessoa, a família e a coletividade, no seu contexto e em circunstâncias de vida, assumindo compromisso social e ético ante a pluralidade da pessoa em situação de vulnerabilidade.(28) Compreender a IC na perspectiva da vulnerabilidade ultrapassa dados clínicos, fisiológicos, psicológicos e comportamentais e requer a incorporação de atributos sociais(7) para garantia de práticas exitosas, no campo da enfermagem, que contribuam efetivamente para o cuidado. Nesse sentido, dentro das dimensões identificadas, o enfermeiro assegura e coadjuva ações de cuidado; fortalece a autonomia e potencializa os resultados em saúde. No apoio familiar, o enfermeiro engaja familiares, amigos e cuidadores no processo saúde-doença, ao fornecer informações sobre a IC e suas nuances e incentivá-los a participar do cuidado. Essa inserção é relevante, pois as redes de apoio favorecem apoio afetivo-emocional, instrumental e de ajuda, além da adesão ao tratamento e o autocuidado.(29) Sobre a alta hospitalar e os serviços de saúde, reitera-se que a continuidade do cuidado é fundamental para a qualidade dos cuidados de saúde e relaciona-se à melhora da satisfação entre os pacientes, redução dos custos e diminuição das internações hospitalares evitáveis.(30) É um conceito complexo e multifacetado que, na pessoa com IC, é estreita a relação com o acesso aos serviços de saúde e suporte social (família e amigos). Questionários desenvolvidos sobre suporte social restringem seu conteúdo em subescalas acerca da avaliação do funcionamento e saúde familiar e apoio de amigos às pessoas com IC.(11,13) No Brasil, a escala utilizada para mensurar suporte social nessa população consiste em uma adaptação do Support Inventory for People Who Are HIV Positive or Have AIDS, que abrange duas dimensões do apoio social: instrumental e emocional.(31) Embora existam instrumentos validados sobre suporte social na IC,(11,12,13,14,15) nenhum avalia seus efeitos sobre os níveis de vulnerabilidade. Os processos que irrompem da vulnerabilidade não são essencialmente individuais; o caráter social envolve movimentos contínuos de forças que desenham os caminhos pelos quais a pessoa é reconhecida.(6) Nesse contexto, restringir os aspectos sociais ao suporte e ao apoio da família e dos amigos, excluindo o cuidado, configura uma redução do termo, com perda de componentes fundamentais que também expressam e permeiam a pessoa com IC. Os parâmetros psicométricos das etapas exploratórias dos questionários disponíveis e validados sobre suporte social na IC limitavam-se ao teste de Kaiser-Meyer-Olkin, ao teste de Bartlett, a análises de componentes, à correlação item-total e à confiabilidade pelo alfa de Cronbach.(11,12,13,14,15) Nesta pesquisa, a Análise Fatorial Exploratória incluiu uma série de indicadores não comumente utilizados em estudos psicométricos, com técnicas recentes extensivas, como precisão, representatividade, replicabilidade e adequação do modelo (NNFI, CFI, GFI, RMSEA e RMSR), disponíveis para análises confirmatórias, mas possíveis de aplicar na exploratória pelo software Factor.(32) A adoção de múltiplos indicadores decorre da necessidade de atestar, por diversas técnicas, os indícios de validade do instrumento. É importante salientar que, apesar da exclusão de 24 itens, o QVSIC-Social mostrou consistência teórica e parâmetros adequados que atestam sua qualidade, por meio de técnicas de dimensionamento e índices de ajustamento do modelo.(16) O uso de parâmetros modernos justifica-se para implementar estimativas adequadas de credibilidade e confiabilidade dos achados. Em todos esses parâmetros, o modelo revelou valores satisfatórios, exceto pelo G-H observado em dois fatores. A aplicação do índice G-H avalia quão bem definida a variável latente está a partir dos itens do instrumento, ou seja, a viabilidade de um modelo de medição dado por um conjunto de itens. Tais análises permitem avaliar a probabilidade do modelo ser estável entre estudos, populações ou subpopulações.(21,33) Ao traçar um paralelo entre os instrumentos já desenvolvidos sobre a temática, o Multidimensional Scale of Perceived Social Support,(13) instrumento de três fatores (Amigo, Família e Outros significativos) que mensuram o suporte social percebido em pacientes com doença pulmonar obstrutuvia crônica e IC, demonstrou excelente consistência interna, com alfa de Cronbach acima de 0,90. Já o questionário finlandês Family Functioning, Family Health and Social Support(12) consiste em três escalas totais e apresentou alfa de Cronbach entre 0,73 e 0,95 e correlações significativas, embora fracas, entre a maioria dos fatores. Contudo, nenhuma das escalas mostrou bom ajuste do modelo de acordo com o Goodness of Fit Index. Usualmente, a estimativa da confiabilidade/fidedignidade dos escores fatoriais é realizada por meio do cálculo do alfa de Cronbach. No entanto, esse coeficiente é criticado como indicador da fidedignidade de escores provenientes de modelos multidimensionais, devido à tau-equivalência: o alfa de Cronbach considera que todos os itens possuem cargas equivalentes.(26) No intuito de superar essa limitação, calculou-se a confiabilidade composta, que demonstrou valores superiores a 0,70 em todos os fatores. A confiabilidade composta é um índice que permite uma estimativa mais precisa do escore de cada domínio do instrumento por respeitar a carga fatorial dos itens, o que permite melhor avaliação da qualidade do modelo estrutural de instrumentos psicométricos.(34) Para elucidar a confiabilidade, as correlações item-total mostraram homogeneidade e interligação entre os itens de magnitude moderada (r entre 0,30 a 0,50) a forte (acima de 0,50). Nenhum item apresentou correlação de fraca magnitude(r<0,30). A correlação de forte magnitude indica que os itens contribuem para aumentar a variância e ajuda na discriminação entre as pessoas.(35) Ainda, índices modernos, como ORION e FDI, aprimoraram a interpretação dos itens e a confiabilidade por melhorarem a precisão das estimativas(17) e, portanto, a extensão em que os escores dos fatores representam verdadeiramente o construto. As técnicas estatísticas contemporâneas e robustas(17,19,20,21,23,25,26) as análises realizadas nesta pesquisa seguiram rigorosos referenciais metodológicos e possibilitaram a apreensão do modelo da versão social da vulnerabilidade no contexto da IC. A enfermagem poderá se beneficiar do uso do instrumento para avaliar aspectos sociais que influenciam o nível de vulnerabilidade e, ainda, planejar ações de cuidado por considerar a pessoa e seus contextos sociais. Como limitação a ser considerada neste estudo, pontua-se a homogeneidade do perfil sociodemográfico, econômico e clínico dos participantes da pesquisa, selecionados de uma única instituição de saúde. Contudo, justifica-se a realização da coleta em única instituição por ser de referência para todo o estado e receber pacientes das Regiões Norte e Nordeste. Recomenda-se a realização de novos estudos, com pacientes de outras instituições de saúde para sedimentar os achados desta pesquisa. Conclusão O Questionário de Vulnerabilidade em Saúde na IC, versão social indicou evidência de validade de estrutura interna adequada para mensurar aspectos sociais da vulnerabilidade em saúde da pessoa com IC e demonstrou boa confiabilidade. O instrumento apresentou 12 itens distribuídos em três fatores, que suportam as dimensões das Copresenças e do Cuidado. Referências 1 1 Fernandes AD, Fernandes GC, Mazza MR, Knijnik LM, Fernandes GS, Vilela AT, et al. A 10-year trend analysis of heart failure in the less developed Brazil. Arq Bras Cardiol. 2020;114(2):222–31. Fernandes AD Fernandes GC Mazza MR Knijnik LM Fernandes GS Vilela AT A 10-year trend analysis of heart failure in the less developed Brazil. Arq Bras Cardiol 2020 114 2 222 231 2 2 Gioli-Pereira L, Marcondes-Braga FG, Bernardez-Pereira S, Bacal F, Fernandes F, Mansur AJ, et al. Predictors of one-year outcomes in chronic heart failure: the portrait of a middle income country. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):251. Gioli-Pereira L Marcondes-Braga FG Bernardez-Pereira S Bacal F Fernandes F Mansur AJ Predictors of one-year outcomes in chronic heart failure: the portrait of a middle income country. BMC Cardiovasc Disord 2019 19 1 251 251 3 3 Cestari VR, Moreira TM, Pessoa VL, Florêncio RS. Insuficiência cardíaca: interface com a vulnerabilidade em saúde. Fortaleza: CRV; 2019. https://doi.org/10.24824/978854443499.4. Cestari VR Moreira TM Pessoa VL Florêncio RS. Insuficiência cardíaca: interface com a vulnerabilidade em saúde Fortaleza CRV 2019 10.24824/978854443499.4 4 4 Sampaio C, Renaud I, Leão PP. The roller coaster ride of heart failure: nursin staff’s perceptions of dignity. Acta Paul Enferm. 2020;33:e-APE20190165. Sampaio C Renaud I Leão PP. The roller coaster ride of heart failure: nursin staff’s perceptions of dignity. Acta Paul Enferm 2020 33 e-APE20190165 5 5 Kaiser P, Allen N, Delaney JA, Hirsch CH, Carnethon M, Arnold AM, et al. The association of prediagnosis social support with survival after heart failure in the Cardiovascular Health Study. Ann Epidemiol. 2020;42:73–7. Kaiser P Allen N Delaney JA Hirsch CH Carnethon M Arnold AM The association of prediagnosis social support with survival after heart failure in the Cardiovascular Health Study. Ann Epidemiol 2020 42 73 77 6 6 Florêncio RS, Moreira TM. Modelo de vulnerabilidade em saúde: esclarecimento conceitual na perspectiva do sujeito-social. Acta Paul Enferm. 2021;34:eAPE00353. https://doi.org/10.37689/actaape/2021AO00353. Florêncio RS Moreira TM. Modelo de vulnerabilidade em saúde: esclarecimento conceitual na perspectiva do sujeito-social. Acta Paul Enferm 2021 34 eAPE00353 10.37689/actaape/2021AO00353 7 7 Cestari VR, Borges JW, Florêncio RS, Garces TS, Pessoa VL, Moreira TM. Structure internal of the dimension human person of the questionnaire of health vulnerability in heart failure. Rev Esc Enferm USP. 2022;56:e20220117. Cestari VR Borges JW Florêncio RS Garces TS Pessoa VL Moreira TM. Structure internal of the dimension human person of the questionnaire of health vulnerability in heart failure. Rev Esc Enferm USP 2022 56 e20220117 8 8 Narasimmaraj PR, Wadhera RK. Heart failure readmissions: a measure of quality or social vulnerability? JACC Heart Fail. 2023;11(1):124–5. Narasimmaraj PR Wadhera RK. Heart failure readmissions: a measure of quality or social vulnerability? JACC Heart Fail. 2023 11 1 124 125 9 9 C estari VR, Florêncio RS, Pessoa VL, Moreira TM. Questionário de avaliação da vulnerabilidade em saúde da pessoa com insuficiência cardíaca: construção e validação. Rev Eletr Enferm. 2021;23:67807. C estari VR Florêncio RS Pessoa VL Moreira TM. Questionário de avaliação da vulnerabilidade em saúde da pessoa com insuficiência cardíaca: construção e validação. Rev Eletr Enferm 2021 23 67807 67807 10 10 Cestari VR, Moreira TM, Pessoa VL, Florêncio RS, Silva MR, Torres RA. A essência do cuidado na vulnerabilidade em saúde: uma construção heideggeriana. Rev Bras Enferm. 2017;70(5):1112–6. Cestari VR Moreira TM Pessoa VL Florêncio RS Silva MR Torres RA. A essência do cuidado na vulnerabilidade em saúde: uma construção heideggeriana. Rev Bras Enferm 2017 70 5 1112 1116 11 11 Østergaard B, Pedersen KS, Lauridsen J, Nørgaard B, Jeune B. Translation and field testing of the family functioning, family health and social support questionnaire in Danish outpatients with heart failure. Scand J Caring Sci. 2018;32(2):554–66. Østergaard B Pedersen KS Lauridsen J Nørgaard B Jeune B. Translation and field testing of the family functioning, family health and social support questionnaire in Danish outpatients with heart failure. Scand J Caring Sci 2018 32 2 554 566 12 12 Shumaker SC, Frazier SK, Moser DK, Chung ML. Psychometric properties of the multidimensional scale of Perceived Social Support in patients with heart failure. J Nurs Meas. 2017;25(1):90–102. Shumaker SC Frazier SK Moser DK Chung ML. Psychometric properties of the multidimensional scale of Perceived Social Support in patients with heart failure. J Nurs Meas 2017 25 1 90 102 13 13 Bugajski A, Frazier SK, Moser DK, Lennie TA, Chung M. Psychometric testing of the Multidimensional Scale of Perceived Social Support in patients with comorbid COPD and heart failure. Heart Lung. 2019;48(3):193–7. Bugajski A Frazier SK Moser DK Lennie TA Chung M. Psychometric testing of the Multidimensional Scale of Perceived Social Support in patients with comorbid COPD and heart failure. Heart Lung 2019 48 3 193 197 14 14 Moraes TP, Dantas RA. Avaliação do suporte social entre pacientes cardíacos cirúrgicos: subsídio para o planejamento da assistência de enfermagem. Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15(2). Moraes TP Dantas RA. Avaliação do suporte social entre pacientes cardíacos cirúrgicos: subsídio para o planejamento da assistência de enfermagem. Rev Lat Am Enfermagem 2007 15 2 15 15 Dantas RA, Pelegrino VM, Garbin LM. Avaliação do apoio social e sua relação com variáveis sociodemográficas de pacientes com insuficiência cardíaca em seguimento ambulatorial. Ciênc Cuid Saúde. 2007;6(4):456–62. Dantas RA Pelegrino VM Garbin LM. Avaliação do apoio social e sua relação com variáveis sociodemográficas de pacientes com insuficiência cardíaca em seguimento ambulatorial. Ciênc Cuid Saúde 2007 6 4 456 462 16 16 American Educational Research Association. American Psychological Association. National Council on Measurement in Education. The Standards for Educational and Psychological Testing. Washington: American Educational Research Association; 2014 [cited 2023 Dec 19]. Available from: https://www.apa.org/science/programs/testing/standards American Educational Research Association American Psychological Association. National Council on Measurement in Education. The Standards for Educational and Psychological Testing Washington American Educational Research Association 2014 [cited 2023 Dec 19]. Available from: https://www.apa.org/science/programs/testing/standards 17 17 Goretzko D, Pham TT, Bühner M. Exploratory factor analysis: current use, methodological developments and recommendations for good practice. Curr Psychol. 2019;40:2510-21. Goretzko D Pham TT Bühner M. Exploratory factor analysis: current use, methodological developments and recommendations for good practice. Curr Psychol 2019 40 2510 2521 18 18 Timmerman ME, Lorenzo-Seva U. Dimensionality assessment of ordered polytomous items with parallel analysis. Psychol Methods. 2011;16(2):209–20. Timmerman ME Lorenzo-Seva U. Dimensionality assessment of ordered polytomous items with parallel analysis. Psychol Methods 2011 16 2 209 220 19 19 Auerswald M, Moshagen M. How to determine the number of factors to retain in exploratory factor analysis:A comparison of extraction methods under realistic conditions. Psychol Methods. 2019;24(4):468–91. Auerswald M Moshagen M. How to determine the number of factors to retain in exploratory factor analysis:A comparison of extraction methods under realistic conditions. Psychol Methods 2019 24 4 468 491 20 20 Lorenzo-Seva U, Ferrando PJ. Robust Promin: a method for diagonally weighted factor rotation. Liberabit. 2019;25(1):99–106. Lorenzo-Seva U Ferrando PJ. Robust Promin: a method for diagonally weighted factor rotation. Liberabit 2019 25 1 99 106 21 21 Ferrando PJ, Lorenzo-Seva U.Assessing the quality and appropriateness of factor solutions and factor score estimates in exploratory item factor analysis. Educ Psychol Meas. 2018;78(5):762–80. Ferrando PJ Lorenzo-Seva U. Assessing the quality and appropriateness of factor solutions and factor score estimates in exploratory item factor analysis Educ Psychol Meas. 2018 78 5 762 780 22 22 Ferrando PJ, Lorenzo-Seva U. A note on improving EAP trait estimation in oblique factor-analytic and item response theory models. Psicologica (Valencia). 2016;37:235–47. Ferrando PJ Lorenzo-Seva U A note on improving EAP trait estimation in oblique factor-analytic and item response theory models. Psicologica (Valencia) 2016 37 235 247 23 23 Kuan G, Kueh YC, Abdullah N, Tai EL. Psychometric properties of the health-promoting lifestyle profile II: cross-cultural validation of the Malay language version. BMC Public Health. 2019;19(1):751. Kuan G Kueh YC Abdullah N Tai EL. Psychometric properties of the health-promoting lifestyle profile II: cross-cultural validation of the Malay language version. BMC Public Health 2019 19 1 751 751 24 24 Hair JF, Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate data analysis. Pearson new international edition. 7ed. Essex, UK: Pearson Education Limited; 2013. Hair JF Black WC Babin BJ Anderson RE. Multivariate data analysis. Pearson new international edition 7 Essex, UK Pearson Education Limited 2013 25 25 Barrientos-Trigo S, Gil-García E, Romero-Sánchez JM, BadantaRomero B, Porcel-Gálvez AM. Evaluation of psychometric properties of instruments measuring nursing-sensitive outcomes: a systematic review. Int Nurs Rev. 2019;66(2):209–23. Barrientos-Trigo S Gil-García E Romero-Sánchez JM BadantaRomero B Porcel-Gálvez AM. Evaluation of psychometric properties of instruments measuring nursing-sensitive outcomes: a systematic review. Int Nurs Rev 2019 66 2 209 223 26 26 McNeish D. Thanks coefficient alpha, we’ll take it from here. Psychol Methods. 2018;23(3):412–33. McNeish D. Thanks coefficient alpha, we’ll take it from here. Psychol Methods 2018 23 3 412 433 27 27 Kyriazos TA. Applied psychometrics: sample size and sample power considerations in factor analysis (EFA, CFA) and SEM in general. Psychology (Irvine). 2018;9(8):2207–30. Kyriazos TA. Applied psychometrics: sample size and sample power considerations in factor analysis (EFA, CFA) and SEM in general. Psychology (Irvine) 2018 9 8 2207 2230 28 28 Cestari VR, Florêncio RS, Pessoa VL, Moreira TM. Vulnerability in health, education and freedom: reflection in the light of Hannah Arendt. Esc Anna Nery. 2022;26:e20210207. Cestari VR Florêncio RS Pessoa VL Moreira TM. Vulnerability in health, education and freedom: reflection in the light of Hannah Arendt. Esc Anna Nery 2022 26 e20210207 29 29 Meraz R, McGee J, Caldwell EP, Ke W, Osteen K. The impact of resilience, health literacy and social support on medication adherence and self-care among adults with heart failure. J Cardiovasc Nurs. 2023;38(5):415–24. Meraz R McGee J Caldwell EP Ke W Osteen K. The impact of resilience, health literacy and social support on medication adherence and self-care among adults with heart failure. J Cardiovasc Nurs 2023 38 5 415 424 30 30 Aued GK, Bernardino E, Lapierre J, Dallaire C. Atividades das enfermeiras de ligação na alta hospitalar: uma estratégia para a continuidade do cuidado. Rev Lat Am Enfermagem. 2019;27:e3162. Aued GK Bernardino E Lapierre J Dallaire C. Atividades das enfermeiras de ligação na alta hospitalar: uma estratégia para a continuidade do cuidado. Rev Lat Am Enfermagem 2019 27 e3162 31 31 Renwick R, Halpen T, Rudman D, Friedland J. Description and validation of a measure of received support specific to HIV. Psychol Rep. 1999 Apr;84(2):663–73. Renwick R Halpen T Rudman D Friedland J. Description and validation of a measure of received support specific to HIV. Psychol Rep 1999 04 84 2 663 673 32 32 Ferrando PJ, Lorenzo-Seva U. Program FACTOR at 10: Origins, development and future directions. Psicothema. 2017;29(2):236– 40. Ferrando PJ Lorenzo-Seva U. Program FACTOR at 10: Origins, development and future directions. Psicothema 2017 29 2 236 240 33 33 Malhe FL, Moraes KL, Bado FM, Brasil BB, Sampaio HA, Rebustini F. Propriedades psicométricas do instrumento adaptado European Health Literacy Survey Questionnaire short-short form. Rev Lat Am Enfermagem. 2021;29:e3436. Malhe FL Moraes KL Bado FM Brasil BB Sampaio HA Rebustini F. Propriedades psicométricas do instrumento adaptado European Health Literacy Survey Questionnaire short-short form. Rev Lat Am Enfermagem 2021 29 e3436 34 34 Valentini F, Damásio BF. Variância média extraída e confiabilidade composta: indicadores de precisão. Psicol Teor Prat. 2016;32(2):1– 7. Valentini F Damásio BF. Variância média extraída e confiabilidade composta: indicadores de precisão. Psicol Teor Prat 2016 32 2 1 7 35 35 Pasquali L. Psicometria: teoria dos testes na psicologia e na educação. São Paulo: Vozes; 2017. Pasquali L. Psicometria: teoria dos testes na psicologia e na educação São Paulo Vozes 2017 10.37689/acta-ape/2025AO00982i Original Article Health vulnerability questionnaire in heart failure, social version: internal structure 0000-0002-7955-0894 Cestari Virna Ribeiro Feitosa 1 contributed to study design, data analysis and interpretation, article writing, relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 0000-0003-3119-7187 Florêncio Raquel Sampaio 1 contributed to study design, data analysis and interpretation, article writing, relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 0000-0002-3292-1942 Borges José Wicto Pereira 2 contributed to study design, data analysis and interpretation, article writing, relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 0000-0002-1670-725X Garces Thiago Santos 1 contributed to study design, data analysis and interpretation, article writing, relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 0000-0002-8158-7071 Pessoa Vera Lúcia Mendes de Paula 1 contributed to study design, data analysis and interpretation, article writing, relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 0000-0003-1424-0649 Moreira Thereza Maria Magalhães 1 contributed to study design, data analysis and interpretation, article writing, relevant critical review of intellectual content and approval of the final version to be published 1 Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE, Brazil 2 Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI, Brazil 3 Universidade Estadual do Ceará e Centro Universitário Maurício de Nassau, Fortaleza, CE, Brazil Corresponding author: Virna Ribeiro Feitosa Cestari, E-mail: virna.ribeiro@hotmail.com Associate Editor Juliana de Lima Lopes, (https://orcid.org/0000-0001-6915-6781), Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil Conflicts of interest: nothing to declare eAPE000982i Abstract Objective: To assess evidence of internal structure validity and reliability of the social version of the Health Vulnerability Questionnaire in Heart Failure. Methods: This is a methodological study, based on psychometrics, carried out with 1,008 people with heart failure, treated at a health institution. Internal structure was assessed through exploratory and confirmatory factor analysis, dimensionality, through parallel analysis, and factor reliability, through Cronbach’s alpha, itemtotal correlation, composite reliability and McDonald’s omega. Results: A three-factor model was obtained: Health System (Factor 1: three items), Hospital Discharge (Factor 2: five items) and Social Support (Factor 3: four items), reliable (Factor 1: Cronbach’s alpha of 0.91 and composite reliability of 0.94; Factor 2: Cronbach’s alpha of 0.66 and composite reliability of 0.90; Factor 3: Cronbach’s alpha of 0.57 and composite reliability of 0.79; McDonald’s omega of 0.79), with accuracy indices (Factor 1=0.910; Factor 2=0.830 and Factor 3=0.955), construct representativeness (Factor 1=0.954; Factor 2=0.911 and Factor 3=0.977), replicability (Factor 1=0.830; Factor 2=0.955 and Factor 3=0.910) and acceptable quality/adjustment (Non-Normed Fit Index of 0.986; Comparative Fit Index of 0.993; Goodness of Fit Index of 0.990; Adjusted Goodness of Fit Index of 0.981; Root Mean Square Error of Approximation of 0.042 and Root Mean Square of Residuals of 0.045). Conclusion: Factor analysis indicated a questionnaire with three dimensions, with evidence of structural validity and reliability, with theoretical refinement, suitable for measuring the social aspects of health vulnerability of people with heart failure. Keywords Heart failure Health vulnerability Social vulnerability Validation studies Psychometrics Surveys and questionnaires Introduction It is estimated that heart failure (HF) affects 26 million people worldwide and approximately two million in Brazil. Moreover, mortality caused by HF is constantly associated with individual, social, economic and health service indicators. (1,2,3) This context reflects the complexity of the disease, which is expressed in the multiple dimensions of the person affected. Limitations, symptoms and multimorbidity caused by the disease are a concern for both the people experiencing situations of potential vulnerability,(4) and their support network. The perception of the impact of HF on daily life has repercussions on social relationships,(5) which, in turn, influence decisions and behaviors linked to the condition of health vulnerability. Thinking about HF from the perspective of vulnerability means understanding the person immersed in processes of strengthening and weakening their human condition in the social fabric. (6) It is known that several individual aspects have already been elucidated in the literature regarding disease progression, hospitalization and death. Furthermore, there is already a validated and published questionnaire that contemplates aspects of a human person from the perspective of social vulnerability.(7) However, social aspects still need to be extensively studied. There is evidence that regions with people living in vulnerable situations related to social issues have higher premature mortality due to HF. In addition to this, readmissions are a measure of the social conditions in which people live, which supports higher levels of health vulnerability.(8) The social aspects of these movements involve everything from bonds and support from family and friends to the person’s relationship with professionals and health systems, committed to care.(9,10) This overview poses the challenge of measuring the social aspects of vulnerability in people with HF. Social aspects in HF are assessed by scales that measure family functioning(11) and perceived social support.(12,13) In Brazilian studies, social support in this population has been measured using the Social Support Inventory for People Who Are HIV Positive or Have AIDS.(14,15) After reviewing the literature on health vulnerability, it was observed that studies link social processes to family support, and there are no records of instruments that assess social aspects as predictors of vulnerability, indicating a gap in knowledge.(3) In this regard, based on a bank of items on vulnerability in HF, the Health Vulnerability Questionnaire in Heart Failure, Social Version (QVSIC-Social Questionário de Vulnerabilidade em Saúde na Insuficiência Cardíaca, Versão Social) was developed. The theoretical basis for constructing the item bank was based on a broad review of national and international studies and on solidified references in the areas of health vulnerability and HF.(3,5,8,11) The 44 items, distributed across two theoretical dimensions (Copresence and Care), were validated with excellent total content validity indices (0.99; p>0.05).(9) However, it is necessary to observe evidence of internal structure validity, as it can indicate the degree of relationship between the questionnaire items and the construct on which the questionnaire score interpretations are based.(16) Assessing internal structure through robust analyses is essential for gathering the greatest amount of evidence of validity and reliability to measure health vulnerability from a social perspective. Thus, the proposed estimate is predictive for directing nursing and multidisciplinary care actions, with the aim of reducing vulnerability conditions. By providing a reliable instrument, nurses can use it as a complementary part of nursing history and, later, in assessment, confirming that care must be comprehensive and encompass social aspects, and, thus, overcome the emphasis on attention to acute conditions. Furthermore, by identifying social conditions that increase vulnerability, space is opened for interdisciplinary and interprofessional work. In view of this, the research aimed to assess evidence of internal structure validity and reliability of QVSIC-Social. Methods This is a methodological study to test evidence of structural validity and reliability(16) of QVSICSocial, carried out in a tertiary health institution that is a reference in the care of people with cardiopulmonary diseases, located in the city of Fortaleza (CE, Brazil). The institution offers highly complex procedures and has its own outpatient clinics, inpatient unit and rehabilitation sector for patients with HF. The study was developed between June 2019 and September 2021. In planning the research, the 110 original items were applied.(9) However, for the present study, evidence of validity was analyzed only for the social dimension of the instrument (44 items), in order to construct an instrument to assess social vulnerability in this population. Thus, since it is an extensive item bank, and with the intention of preserving heterogeneity, 1,100 participants were included. After losses (92 participants due to incomplete responses to the items), the sample was 1,008 participants. When related to the 44 items of the social dimension, the mean number of participants was 22.9 per item, a quantity appropriate for the sample size of psychometric studies, estimated based on the number of items, which demonstrate proportions of 10:1 or more.(13) Patients with a medical diagnosis of HF, aged ≥ 18 years, who were followed up or admitted to the institution’s wards, outpatient clinics, cardiac rehabilitation and emergency departments were selected, and those who did not communicate verbally were excluded. A non-probabilistic convenience sampling technique was used, consisting of those who were willing to participate in the investigation. Data collection planning involved the selection of researchers (research coordinator and two undergraduate nursing students who received Scientific Initiation scholarships) and training. Training was conducted by the research coordinator and took place in three meetings: the first, in a private room, where research objectives were explained and the item bank was presented; the second and third meetings took place at the health institution, in which, in the second, students observed the coordinator applying the items; and, in the third, there was a meeting to clarify doubts. Data collection took place from June 2019 to January 2020. Patients were approached in the transplant and HF unit and inpatient units and in the cardiac rehabilitation and emergency departments of the institution. After the researcher presented the study objectives and importance, each patient was invited to participate in the research. Those who agreed signed the Informed Consent Form, provided in two copies, and were directed to a private room to guarantee privacy. Two instruments were used to collect data: a questionnaire on sociodemographic data (sex, age, region of residence, race, education, family income, number of people in the same household, whether the person was engaged in paid work and whether the person received benefits related to the disease), clinical data (etiology of HF, functional class and number of hospitalizations in the last year) and behavioral data (smoking, alcohol consumption and whether the person performed physical activity); and a bank with 44 items to be answered with the help of researchers, relating to the social aspect of the health vulnerability of people with HF.(9) Of the 44 items, 12 had a dichotomous response pattern (yes/no) and 32 were polytomous, with a five-point Likert-type scale, from 1 to 5 (never to always). The data were organized in a spreadsheet in Microsoft Office Excel® and exported to Factor (version 11.05.01) and R (version 3.6.2). To characterize the sociodemographic, clinical and behavioral data of research participants, measures of central tendency and dispersion of quantitative variables and simple frequency and percentage of qualitative variables were calculated. Normality was determined by the Kolmogorov-Smirnov test. To validate the internal structure of QVSICSocial, exploratory and confirmatory factor analysis were implemented. Exploratory factor analysis requires compliance with the following stages: data inspection techniques and factor analysis method, retention and rotation technique and quality indexes of factor loadings.(17) Sampling adequacy measures were established using the Kaiser-MeyerOlkin test (>0.60) and Bartlett’s sphericity test. Dimensionality was verified using the Parallel Analysis Optimal Implementation technique.(18) Factor extraction was performed using the Robust Diagonally Weighted Least Squares estimation method with polychoric correlation, suitable for polytomous data and reduction of matrix residues,(19) and Robust Promin rotation.(20) Test robustness was determined from the bootstrap association with extrapolation of the sample to 5,000. To complement the testing of the number of factors, the Unidimensional Congruence (UniCo), Explained Common Variance (ECV) and Mean of Item Residual Absolute Loadings (MIREAL) techniques were applied, which indicate the instrument unidimensionality if UniCo>0.95, ECV>0.85 and MIREAL<0.30.(21) To maintain or remove items from the model, the following were considered: convergence of the polychoric matrix; percentage of covariance destroyed for each item; correlation above 0.2 with two other items (those below were eliminated); kurtosis and asymmetry; commonalities (h2>0.40); and factor loading values – those >0.30 were maintained and heyday cases and those with double saturation were excluded. It is reiterated that the estimated factor solutions were assessed based on theoretical reasonableness and the interpretation of factors in light of theoretical assumptions.(9) In confirmatory factor analysis, the model quality and adequacy were analyzed by the NonNormed Fit Index (NNFI>0.90), Comparative Fit Index (CFI>0.94), Goodness of Fit Index (GFI>0.95), Adjusted Goodness of Fit Index (AGFI>0.93), Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA<0.07) and Root Mean Square of Residuals (RMSR<0.08).(17) The factor scores were assessed for accuracy (Overall Reliability of Fully-Informative Prior Oblique AND AP Scores – ORION>0.70, ability to provide similar results in repeated measurements under the same conditions), representativeness of latent trait (the items represent the construct), effectiveness of factor estimation (Factor Determinacy Index (FDI)>0.80; instrument’s ability to assess what it proposes)(22) and replicability (Generalized G-H Index>0.80, which suggests a well-defined and stable latent variable across different studies).(21) The reliability of factors was verified by item-total correlation (>0.30) and Cronbach’s alpha coefficient, using the R Psych statistical package,(23) composite reliability (calculated by the Composite Reliability Calculator, based on standardized factor loadings and error variances: www.thestatisticalmind.com) and McDonald’s Omega (ω). Values ≥ 0.70 are considered satisfactory in exploratory studies.(24,25,26) The study was developed as recommended by Resolution 466/2012 of the Brazilian National Health Council, with approval by the Research Ethics Committee of the research institution, Certificate of Presentation for Ethical Consideration (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética) 20225419.0.0000.5039 (Opinion 3.563.547). Results The majority of participants were male (62.9%; 634), brown (85.5%; 862) and from northeastern Brazil (98.5%; 993). Age ranged from 19 to 93 years, with a mean of 56 years (±13.9), with the age group between 51 and 65 years corresponding to 61.3% (618) of participants. There was a predominance of people with incomplete elementary education, representing 30.7% (309) of the sample and the most prevalent social class was D (income between R$ 1,874.01 and R$ 3,748.00), covering 61% (615) of participants. Of the total sample, 59.7% (602) of participants lived with someone; 82% (820) were still employed; 72.4% (730) were retired and 70.4% (710) received government benefits due to sick leave. The initial assessment of the questionnaire indicated a negative correlation matrix and a percentage of destroyed covariance of 56.5%, explained by the presence of ten dichotomous items (3, 4, 5, 6, 7, 8, 15, 16, 17, 18, 21 and 25). The items were removed and a new analysis was performed. In this analysis, eight items presented high kurtosis (>4.0), and eight had low commonalities (<0.40), reasons that justified their elimination. In the third analysis, among the 18 remaining items, six saturated in more than one factor. Thus, of the 44 items of the original instrument, 12 items were retained to be forwarded to robust analysis. The sample adequacy measures, established by Bartlett’s sphericity test (8,797.8; degree of freedom of 66 and p<0.001) and by the Kaiser-Meyer-Olkin test (0.653; 95%CI 0.576-0.773), suggested interpretability of the item correlation matrix. Parallel analysis indicated three factors representative of items (Figure 1), represented by the solid line. The scree plot demonstrated three factors responsible for the greatest explained data variance (empirical) and superior to the explained variance of random data (simulated). The multidimensionality of the instrument was confirmed by the UniCo (0.37; 95%CI 0.24-0.43), ECV (0.54; 95%CI 0.48-0.72) and MIREAL (0.30; 95%CI 0.18-0.31) techniques. Figure 1 Sedimentation diagram (scree plot) obtained in parallel analysis of items The saturation of the item loadings of Factor 1 ranged from 0.841 to 0.882, respectively, for items 26, 27 and 28; Factor 2 saturated items with loadings between 0.526 and 0.759 (30, 31, 32, 33 and 34); and Factor 3, between 0.822 and 0.944 (10, 12, 13 and 14). All items in the model saturated substantially in a single dimension; commonalities were adequate and there was no violation of the limit of the factor loadings (Heywood cases: -1 + 1). Collinearity was observed in items 10, 12, 13, 27 and 28 (>0.85), which may indicate item redundancy and data distribution problems (Table 1). However, the items were maintained, as the model presented adequate indicators. Table 1 Health Vulnerability Questionnaire Model in Heart Failure, Social Version (n=1,008 participants) factorial structure Items Factor loadings h2 F1 F2 F3 10 Do you receive emotional support from family/friends? 0.147 -0.142 0.881* 0.791 12 Can you turn to your family/friends in times of illness crisis? 0.055 -0.057 0.941* 0.882 13 Do your family/friends accept your decisions related to the disease? 0.021 -0.011 0.944* 0.890 14 Do your family/friends understand your illness? -0.015 0.063 0.822* 0.685 26 Does the institution where you are treated facilitate scheduling appointments? 0.841* -0.039 -0.105 0.714 27 Does the healthcare institution where you receive care refer you to other institutions, if necessary? 0.876* 0.078 0.089 0.801 28 Is it possible to attend unscheduled consultations at the healthcare institution where you are treated? 0.882* -0.036 -0.021 0.769 30 Do you believe that the healthcare system does what it can to make your health better? -0.216 0.657* 0.043 0.431 31 Do you participate in your hospital discharge planning? -0.035 0.526* 0.182 0.312 32 Is hospital discharge carried out by all multidisciplinary team members? -0.133 0.702* 0.033 0.480 33 Was a return date set at the institution at the time of your hospital discharge? 0.183 0.759* -0.145 0.674 34 When you were discharged from the hospital, did the healthcare professionals provide guidance on what care you 0.184 0.649* -0.070 0.501 * Items with factor loading > 0.3; F1: Health System; F2: Hospital Discharge; F3: Social Support; F: Factor; h2: commonalities The analysis of items according to the theoretical framework indicated that each factor comprised social elements of health vulnerability. It was observed that the items saturated in the factors were coherent and reflected the social network of a person with HF, which allowed the naming: Health System (F1), Hospital Discharge (F2) and Social Support (F3). The model psychometric parameters were satisfactory regarding accuracy (ORION: F1=0.910; F2=0.830 and F3=0.955), construct representativeness (FDI: F1=0.954; F2=0.911 and F3=0.977) and replicability by latent G-H index (F1=0.830; F2=0.955 and F=0.910). However, the scores for G-H observed in F1 and F3 were low (0.500 and 0.433, respectively). All model quality and adequacy indicators presented excellent values, which indicated good theoretical fit (NNFI=0.986, 95%CI=0.953-0.993; CFI=0.993, 95%CI=0.977-0.996; GFI=0.990, 95%CI=0.948-0.994; AGFI=0.981, 95%CI=0.896-0.988; RMSEA=0.042, 95%CI=0.041-0.059 and RMSR=0.045, 95%CI=0.044-0.070). Table 2 shows the findings related to item and factor reliability. The item-total correlation coefficients ranged from 0.303 to 0.842, and were considered ideal (above 0.3). The instrument demonstrated a Cronbach’s alpha of 0.60, i.e., below the cut-off point. However, all factors showed satisfactory composite reliability (F1=0.94; F2=0.90 and F3=0.79) and McDonald’s omega of 0.79. Table 2 Health Vulnerability Questionnaire Model In Heart Failure, Social Version reliability (n=1.008 participants) Items Item-total correlation Cronbach’s alpha if item excluded Cronbach’s alpha Composite reliability 10 0,792 0,980 0,91 0,94 12 0,842 0,871 13 0,836 0,872 14 0,735 0,907 26 0,484 0,548 27 0,402 0,652 0,66 0,90 28 0,533 0,476 30 0,361 0,500 31 0,396 0,470 32 0,374 0,483 0,57 0,79 33 0,303 0,548 34 0,313 0,535 Cronbach’s alpha of the instrument 0,60 Composite instrument reliability 0,95 McDonald’s Omega 0,79 The Exploratory Factor Analysis indexes pointed to a model composed of three factors, with satisfactory factor loadings and good levels of adequacy, quality, reliability and accuracy, with evidence of a consistent internal structure for measuring the social vulnerability construct in HF. Discussion Developing and validating an instrument that represents the social dimensions of health vulnerability of people with HF constitute two important strategies in detecting weaknesses and can support the adequacy, significance and usefulness of decisions and inferences made by healthcare professionals, in addition to assisting in decision-making. Validity based on internal structure is a stage in which we seek to understand whether the instrument factorial structure corresponds to what would be theoretically expected. Therefore, studying the QVSIC-Social factorial structure is essential to achieve all the criteria for construct validity and, thus, understand the components of its dimensions. First, it was necessary to adapt the initial model. The model adjustment process involved the exclusion of items to correct the correlation matrix that presented six negative eigenvalues. The definition of the positive matrix of an instrument is related to the number of participants per item, its completion and the absence of multicollinearity.(27) Therefore, refining the items in a preliminary manner, based on the theoretical contribution, and excluding those that had accumulated responses in one of the item response poles were ways of correcting this problem. The model revealed a three-factor structure, which composes and protects two theoretical dimensions: Co-presence (support from family and friends) and Care (support from the health service and hospital discharge). Care can be understood as an act or possibilities and includes the positive way of caring – individual, dynamic and unfinished.(9) Among the items that make up the Hospital discharge and Health services (Care) factors are those related to the health institution regarding scheduling appointments, referrals and the possibility of attending unscheduled appointments; beliefs in the health system; planning and team participation in hospital discharge; scheduling of the return date and guidance from professionals at the time of discharge. Among the social elements of health vulnerability, Co-presences are justified by the essential correlation of the person with others and involve everything they deal with in their daily lives.(9) In the Copresence dimension, the items covered support in times of crisis or not due to the disease and acceptance and understanding of family and friends regarding the disease. The nurse is reinforced as a professional focused on caring for the person, the family and the community, in their context and life circumstances, assuming a social and ethical commitment to the plurality of people in vulnerable situations.(28) Understanding HF from the perspective of vulnerability goes beyond clinical, physiological, psychological and behavioral data and requires the incorporation of social attributes(7) to guarantee successful practices in the field of nursing that effectively contribute to care. In this sense, within the dimensions identified, the nurse ensures and assists care actions; strengthens autonomy and enhances health outcomes. In family support, the nurse engages family members, friends and caregivers in the health-disease process by providing information about HF and its nuances and encouraging them to participate in care. This inclusion is relevant, as support networks favor affective-emotional, instrumental and help support, in addition to adherence to treatment and self-care.(29) Regarding hospital discharge and health services, it is reiterated that continuity of care is fundamental to the quality of health care and is related to improving patient satisfaction, reducing costs and reducing avoidable hospital admissions.(30) It is a complex and multifaceted concept that, in people with HF, has a close relationship with access to health services and social support (family and friends). Questionnaires developed on social support restrict their content to subscales regarding the assessment of family functioning and health and support from friends for people with HF.(11,13) In Brazil, the scale used to measure social support in this population consists of an adaptation of the Support Inventory for People Who Are HIV Positive or Have AIDS, which covers two dimensions of social support: instrumental and emotional.(31) Although there are validated instruments on social support in HF,(11,12,13,14,15) none assess their effects on vulnerability levels. The processes that emerge from vulnerability are not essentially individual; the social character involves continuous movements of forces that design the paths by which a person is recognized.(6) In this context, restricting social aspects to support and support from family and friends, excluding care, represents a reduction of the term, with the loss of fundamental components that also express and permeate a person with HF. The psychometric parameters of the exploratory stages of available and validated questionnaires on social support in HF were limited to the KaiserMeyer-Olkin test, the Bartlett test, component analyses, item-total correlation and reliability using Cronbach’s alpha.(11,12,13,14,15) In this research, Exploratory Factor Analysis included a series of indicators not commonly used in psychometric studies, with extensive recent techniques, such as accuracy, representativeness, replicability and model adequacy (NNFI, CFI, GFI, RMSEA and RMSR), available for confirmatory analyses, but possible to apply in exploratory analyses using the Factor software.(32) The adoption of multiple indicators arises from the need to attest, through various techniques, the instrument validity. It is important to highlight that, despite the exclusion of 24 items, the QVSICSocial demonstrated theoretical consistency and adequate parameters that attest to its quality, through sizing techniques and model adjustment indices.(16) The use of modern parameters is justified to implement adequate estimates of credibility and reliability of the findings. In all these parameters, the model revealed satisfactory values, except for the G-H observed in two factors. The application of G-H index assesses how well defined the latent variable is from the instrument’s items, i.e., the viability of a measurement model given by a set of items. Such analyses allow us to assess the probability of the model being stable across studies, populations or subpopulations.(21,33) When drawing a parallel between instruments already developed on the subject, the Multidimensional Scale of Perceived Social Support,(13) a three-factor instrument (Friend, Family and Significant Others) that measures perceived social support in patients with chronic obstructive pulmonary disease and HF, demonstrated excellent internal consistency, with Cronbach’s alpha above 0.90. The Finnish Family Functioning, Family Health and Social Support questionnaire(12) consists of three total scales and presented Cronbach’s alpha between 0.73 and 0.95 and significant, although weak, correlations between most factors. However, none of the scales showed good model adjustment according to the Goodness of Fit Index. Usually, the factor reliability/trustworthiness scores is estimated by calculating Cronbach’s alpha. However, this coefficient is criticized as an indicator of reliability of scores from multidimensional models, due to tau-equivalence: Cronbach’s alpha considers that all items have equivalent loadings.(26) In order to overcome this limitation, composite reliability was calculated, which demonstrated values greater than 0.70 in all factors. Composite reliability is an index that allows a more precise estimate of the score of each domain of the instrument by respecting the factor loading of items, which allows a better assessment of the quality of the structural model of psychometric instruments.(34) To elucidate reliability, item-total correlations showed homogeneity and interconnection between items of moderate magnitude (r between 0.30 and 0.50) to strong (above 0.50). No item presented a weak correlation (r<0.30). The strong correlation indicates that the items contribute to increasing the variance and help in discrimination between people.(35) Furthermore, modern indices, such as ORION and FDI, have improved item interpretation and reliability by improving the accuracy of estimates(17) and, therefore, the extent to which factor scores truly represent the construct. The contemporary and robust statistical techniques(17,19,20,21,23,25,26) analyses performed in this research followed rigorous methodological frameworks and enabled understanding the model of the social version of vulnerability in the context of HF. Nursing may benefit from using the instrument to assess social aspects that influence the level of vulnerability and, also, plan care actions by considering a person and their social contexts. As a limitation to be considered in this study, we highlighted the homogeneity of sociodemographic, economic and clinical profile of research participants, selected from a single health institution. However, it is justified to carry out the collection in a single institution because it is a reference for the entire state and receives patients from the North and Northeast regions. It is recommended that new studies be carried out with patients from other health institutions to consolidate the findings of this research. Conclusion The QVSIC-Social indicated evidence of validity of an adequate internal structure to measure social aspects of health vulnerability of people with HF and demonstrated good reliability. The instrument presented 12 items, distributed in three factors, which support the dimensions of Copresence and Care.