Introdução

O Sistema Único de Saúde (SUS) está estruturado sob a lógica de atuação em redes de atenção à saúde (RAS) que constituem arranjos organizativos de serviços e ações de saúde de diferentes densidades tecnológicas, visando gerenciar os fluxos de atendimento e possibilitar a integralidade do cuidado. Tal lógica objetiva superar a fragmentação da assistência e garantir a continuidade do cuidado em todos os níveis de atenção.(¹)

A rede de Hospitais Universitários Federais (HUFs) é formada por 51 hospitais vinculados a 36 universidades federais, que se destacam como referência de média e alta complexidade para as RAS em todas as regiões do país. Além disso, desempenham importante papel na formação de profissionais de saúde e no apoio ao ensino, à pesquisa e à extensão nas instituições de ensino às quais estão ligados.(²,³)

A necessidade de organizar os serviços de saúde em redes surgiu diante da transição demográfica e epidemiológica que o mundo enfrenta nas últimas décadas, que repercutiu no aumento da população idosa e pessoas com Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT). Esta realidade representa um grande desafio para os sistemas de saúde, pois o curso dessas doenças é longo, e os sinais e sintomas podem manifestar-se com recorrência, demandando a necessidade de manutenção da saúde, prevenir complicações, evitar novas internações e garantir a continuidade do cuidado em todos os níveis de atenção.(¹,⁴)

A continuidade do cuidado pode ser compreendida como a conexão e/ou a sucessão de cuidados e atendimentos necessários ao usuário ao longo do seu fluxo nas RAS. Em vários países do mundo, como Estados Unidos da América, Canadá, Reino Unido, entre outros, a continuidade do cuidado se destaca devido aos benefícios que possui. Dentre estes, ressalta-se a melhora da satisfação dos pacientes, redução de custos e adoção de ações que evitem readmissões após a alta hospitalar.(⁵,⁶)

Estudos sobre continuidade do cuidado no Brasil têm focado na discussão da implementação de escritórios/serviços de gestão de alta hospitalar, estratégias de referência e contrarreferência e avaliação da qualidade da transição do cuidado.(⁷) A consolidação da continuidade do cuidado como prática gerencial e clínica nas instituições hospitalares brasileiras ainda é influenciada por fatores regionais, demandas de políticas de saúde e condições estruturais dos serviços. Portanto, estudos para identificação de ações e estratégias voltadas ao aperfeiçoamento da continuidade do cuidado em diversos contextos do país são importantes para divulgar experiências que possam servir de referência para outros serviços.

Mediante o exposto, o presente estudo teve por objetivo identificar ações de continuidade do cuidado realizadas pelos Hospitais Universitários Federais do Brasil.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa descritiva e exploratória de cunho documental, com abordagem quantitativa, efetuada a partir da página eletrônica da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), responsável pela gestão dos HUFs desde 2011, quando assumiu o papel de coordenação e avaliação das atividades desempenhadas pelos hospitais. Além disso, fornece apoio técnico na elaboração de instrumentos que ajudam na melhoria da gestão e distribuição de recursos hospitalares.(³)

Os dados foram coletados pelos pesquisadores em janeiro de 2023. A coleta de dados foi baseada nas notícias divulgadas no site da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) em formato de textos. Para tanto, foi estabelecida como parâmetro de busca, a utilização do termo “Continuidade do Cuidado”, sem limite de tempo. Embora haja falta de consenso sobre o termo na literatura internacional, optou-se por utilizá-lo para mapear um maior número de potenciais notícias, uma vez que estudos nacionais têm demonstrado preferência pelo adoção dessa nomenclatura.(¹,⁶-¹⁴)

Foram extraídas e organizadas em uma planilha no software Microsoft Excel® as seguintes informações: ano de publicação, região e estado brasileiro no qual o HU está localizado, perfil de pacientes e participação da enfermagem. Cabe destacar que a extração e elegibilidade das notícias foi avaliada inicialmente por dois doutores com domínio na temática deste estudo e um discente de pós-graduação, a fim de garantir a adequação aos critérios de inclusão. Além destes, como a pesquisa é fruto de dissertação, os três membros da banca contribuíram na avaliação.

Os dados foram analisados de acordo com as dimensões de continuidade do cuidado: Relacional, Informacional e Gerencial. A dimensão relacional diz respeito à conexão desenvolvida ao longo do tempo e do local por meio do relacionamento paciente-profissional. Já a dimensão informacional contempla a disponibilidade ou compartilhamento de informações relevantes para o cuidado envolvendo pacientes/famílias e profissionais, bem como entre os diversos profissionais que prestam assistência ao paciente. A dimensão gerencial refere-se à capacidade de coordenação, vinculação e sequenciamento do cuidado, os seus atributos se sobrepõem aos das outras dimensões.(⁸)

Para contagem de frequência absoluta e relativa, cada notícia foi considerada como unidade de análise, caracterizada por ano de publicação, macrorregião geográfica e estado, em relação ao foco das notícias. Para dar visibilidade à especificidade de cada uma não foi feito agrupamento ou categorização, todas foram listadas de acordo com a dimensão da continuidade do cuidado que se aproximam.

Por se tratar de uma base de dados pública, de amplo acesso, não foi necessária apreciação do projeto por Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados

Foram encontradas 70 notícias, das quais 29 foram excluídas por não estarem relacionadas com a temática proposta neste estudo, em casos de repetição, foram consideradas apenas uma vez. O fluxograma presente na figura 1 apresenta síntese do processo de seleção das notícias.

A primeira notícia foi identificada em 2015. Porém, a maioria foi veiculada no ano de 2021 e 2022. A região Nordeste destacou-se com o maior percentual. Já, em nível estadual, Minas Gerais registrou maior número de notícias. A maior porcentagem das notícias não especificou o perfil do usuário, mas houve destaque para o público materno-infantil. Sobre a participação da enfermagem, 41,5% das ações tiveram relação direta com a atuação da profissão, conforme revela a tabela 1.

Ao analisar o conteúdo das notícias, estas foram distribuídas e listadas de acordo com as três dimensões que constituem a continuidade do cuidado: Gerencial, Relacional e Informacional, sendo que a dimensão gerencial apresentou maior frequência de notícias, seguida pelas dimensões relacional e informacional, conforme o quadro 1.

Na dimensão Gerencial, destacaram-se ações de promoção da continuidade do cuidado voltadas à implementação de serviços de integração de cuidados e serviços de atenção domiciliar, atendimento aos pacientes com diagnóstico de Covid-19, às mulheres, principalmente durante a gestação e puerpério e/ou recém-nascidos e crianças, gestão da alta hospitalar, e reuniões multiprofissionais. Na dimensão Relacional, as principais ações focaram no atendimento a pacientes em cuidados paliativos, atenção à população indígena, no acompanhamento ambulatorial especializado de pessoas com câncer. Em relação à dimensão Informacional, as notícias veiculam ações voltadas à qualificação e informatização dos registros assistenciais, à adoção de protocolos e o compartilhamento de casos.

Discussão

O estudo identificou as ações de continuidade do cuidado em 19 dos Hospitais Universitários gerenciados pela EBSERH. Os dados apontaram o crescimento da veiculação de ações noticiadas ao longo dos últimos 5 anos, demonstrando a demanda crescente de interesse em relação à temática, tal crescimento pode estar relacionado com transição demográfica e epidemiológica da população, tendo em vista o padrão de envelhecimento e aumento da expectativa de vida que demandam maior oferta de serviços e atendimento a condições crônicas de saúde.(¹,⁹)

Destaca-se que no Brasil, as DCNT configuram-se como um grande desafio para a saúde pública, tanto pelas taxas de morbimortalidade quanto pelas questões econômicas. Pois as consequências dessas doenças acarretam aumento das internações hospitalares, tratamentos medicamentosos prolongados e necessidade de reabilitação, culminando com aumento dos gastos com casos de alta complexidade.(¹⁰,¹¹)

Em relação às macrorregiões do Brasil, o Nordeste apresenta o maior número de ações identificadas. Dentro da rede EBSERH a região conta com 14 HUs, o maior número do país. Mesmo assim, tal região enfrenta questões históricas de dificuldades no acesso aos serviços de saúde.(²,¹²)

O destaque para o Nordeste reflete o desempenho dos hospitais em focar nas estratégias de continuidade do cuidado, objetivando melhorar o acesso à saúde da população nordestina. A região Norte aparece com o menor percentual das notícias sobre as ações de continuidade do cuidado. Essa região acumula baixa concentração de profissionais e especialistas na área de saúde, o mais baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do país e grandes barreiras geográficas que dificultam o acesso a determinados serviços de saúde em relação às demais regiões do país.(¹³) Acrescenta-se ainda, que essa região possui apenas 3 HUs, o que pode justificar a baixa concentração das notícias obtidas no Norte.(³)

Quanto ao público-alvo das ações de continuidade do cuidado, 46,4% das notícias não o especificaram. Esse dado pode refletir a busca dos HUs para fomentar a continuidade do cuidado para todos os usuários do sistema de saúde mediante as múltiplas necessidades da clientela atendida. Medidas adotadas para enfrentamento da pandemia da Covid-19, como o cancelamento e diminuição de atendimentos ambulatoriais e procedimentos eletivo, também podem ter estimulado serviços e/ou ações de continuidade do cuidado a uma clientela mais ampla.(²)

Em seguida, 14,6% das ações de continuidade dos HUs são referentes à saúde da mulher e da criança. Entre os fatores que podem influenciar o crescente número das ações de continuidade do cuidado dos HUs voltadas à mulher, destaca-se a incidência e mortalidade por câncer na população feminina, sobretudo o câncer de mama e do colo uterino.(¹⁴,¹⁵)Diante dessa realidade, a adoção de ações de continuidade do cuidado, com foco no atendimento ambulatorial especializado para mulheres com câncer implementadas pelos HUs no país, são de suma importância para acompanhamento e tratamento oportuno deste público.

Em relação à criança, as ações identificadas frisam a continuidade dos cuidados durante o puerpério com foco no estímulo ao aleitamento materno por meio da reestruturação de espaço físico exclusivo para amamentação. Ressalta-se que a amamentação exclusiva até os seis meses de vida é um fator de proteção à saúde geral da criança, diminuindo a morbimortalidade infantil associada à desnutrição e obesidade.(¹⁵,¹⁶)

Os pacientes em cuidados paliativos foram o segundo grupo de destaque nas ações de continuidade do cuidado dos HUs, normalmente relacionadas às demandas de cuidado individualizado e humanizado. Tal grupo requer cuidados especiais para melhorar a qualidade de vida por meio de intervenções para prevenção de agravos, alívio e tratamento da dor e sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais pertinentes à condição de saúde.(¹⁷)

As ações de continuidade do cuidado voltadas para pacientes acometidos pela Covid-19 também merecem destaque. Por mais que não tenham sido numericamente expressivas, indicam a busca dos HUs na implementação de serviços voltados ao atendimento a pacientes com sintomas persistentes e frequentemente incapacitantes após a infecção por SARS-CoV-2.(¹⁸,¹⁹)

A participação da enfermagem nas ações de continuidade do cuidado veiculadas pelos HUs foi expressiva (41,5%), embora essa informação não tenha sido especificada na maioria das publicações. A articulação entre atuação clínica e gerencial da enfermagem permite a prestação de cuidados focados nas necessidades individuais e coletivas de prevenção, promoção e reabilitação, bem como elaborar respostas aos desafios dos serviços de saúde independente dos cenários e contextos de atuação. Além disso, destaca-se a posição de liderança do enfermeiro nas equipes multidisciplinares e interdisciplinares, o que favorece a ampliação da continuidade de assistência nos serviços.(⁶,²⁰,²¹)

Ao distribuir as ações noticiadas pelos HUs nas três dimensões da continuidade do cuidado, o maior número foi alocado na dimensão Gerencial com foco nos cuidados/assistência domiciliar e atendimento aos pacientes com diagnóstico de Covid-19 promovendo a continuidade do cuidado aos pacientes pós alta hospitalar. Tal dimensão direciona a prestação dos cuidados de forma conectada e coordenada por meio da interação entre diferentes profissionais, serviços e instituições de saúde de maneira integrada e articulada, utilizando protocolos e planos de gestão de cuidado relacionados à necessidade apresentada pelo usuário.(²²)

Destaca-se os impactos positivos dos programas de atenção domiciliar para a continuidade dos cuidados especialmente para indivíduos com múltiplas comorbidades e idosos, pois demandam maior tempo de internação, recursos financeiros e humanos das instituições de saúde.(²³) A implantação de serviços e processos impulsionados pela pandemia de Covid-19 com destaque para o teleatendimento, contribuiu para facilitar o acesso aos serviços de saúde e cuidados especializados para a população acometida pela doença no período pandêmico.(²⁴)

No âmbito da dimensão Relacional destacam-se ações de educação permanente e educação em saúde voltadas à continuidade do cuidado de indivíduos com condições crônicas. As atividades de educação permanente visando à continuidade do cuidado devem focar em aspectos fisiopatológicos e clínicos, com atenção especial aos elementos do planejamento da transição de cuidado, envolvendo a família e os cuidadores com base nas preferências do paciente, ao mesmo tempo abordar as principais barreiras a serem superadas.(²⁵) Já as atividades de educação em saúde para usuários com condições crônicas favorecem o auto cuidado e podem reduzir a utilização dos serviços hospitalares, controlar a incidência de condições agudas e melhorar a continuidade dos cuidados na atenção primária à saúde e no domicílio.(²⁶,²⁷)

Ainda na dimensão Relacional, foi identificada uma ação voltada à superação de barreiras linguísticas que se referem às dificuldades enfrentadas por indivíduos para compreender determinado idioma ou dialeto, seja de forma escrita ou falada, sendo configurada como um importante determinante social da saúde.(²⁸) A relação entre continuidade do cuidado e concordância linguística entre profissionais e usuários têm mostrado o potencial de reduzir efeitos adversos e readmissão hospitalar.(²⁹) Considerando a extensão territorial brasileira e a existência de populações indígenas com ampla diversidade cultural, a adoção de ações voltadas para facilitar a comunicação entre pacientes indígenas e profissionais de saúde fortalecem a continuidade do cuidado na comunidade e no domicílio.(³⁰)

Por último, a dimensão Informacional trouxe ações de melhoria da gestão de informações assistenciais do paciente com a utilização de sistemas e protocolos e gestão de casos. Essa dimensão permite a obtenção e compartilhamento de informações sobre condutas, recomendações, situação da vida diária e resultados laboratoriais do paciente. Desse modo, há necessidade de que as informações dos usuários sejam registradas de maneira que possam ser reconhecidas em diferentes pontos que ligam o cuidado anterior ao atual e futuro.(³¹) Na gestão de casos, as pessoas são identificadas dentro da estrutura de serviço e caracterizadas pelas especificidades dos seus cuidados atuais ou futuros, incluindo a conexão e sincronização de serviços, o cumprimento de objetivos multidisciplinares e centrados no paciente facilitando a continuidade do cuidado.(³²)

Nessa dimensão de continuidade do cuidado, destaca-se também ação que aborda resumo de alta hospitalar para a atenção primária. A orientação do paciente na alta hospitalar é fundamental para melhorar a sua condição clínica após hospitalização. No período pós-alta hospitalar, o usuário pode vivenciar vulnerabilidade e risco de piora da sua condição clínica, justificando a necessidade do registro das suas informações de saúde de modo correto para facilitar o processo de transição e continuidade do cuidado.(³³)

É crucial que haja uma articulação eficaz entre os HUs e os demais serviços de saúde para avançar na continuidade do cuidado. A organização do trabalho na dimensão micropolítica da produção do cuidado em saúde pode ser fortalecida com estratégias e ferramentas como a alta segura, gestão da clínica, discussão de casos, enfermeira de ligação, complexos reguladores e educação permanente.(²²)

Apesar das pesquisas demonstrarem esforços no delineamento de estudos e estratégias que contribuem para consolidar a transição e continuidade do cuidado após a alta hospitalar, ainda são necessárias diligências para identificar, desenvolver e implementar técnicas que fortaleçam a continuidade, principalmente no SUS.(⁷)

A fonte de obtenção de dados utilizada pode ser considerada uma limitação deste estudo. As informações veiculadas pelo site da EBSERH podem não representar as ações concretas de continuidade do cuidado realizadas nos HUs, mas o que ganha maior notoriedade para divulgação. Além disso, vale pontuar que os hospitais universitários representam uma pequena parcela dos hospitais brasileiros, sendo necessárias novas investigações em hospitais com outros regimes jurídicos e/ou modelos de gestão.

Conclusão

Os HUs apresentaram crescente investimento no desenvolvimento de ações para a continuidade do cuidado aos pacientes, sobretudo nos últimos cinco anos. Na dimensão Gerencial, o foco principal foram os cuidados/assistência domiciliar e atendimento aos pacientes com diagnóstico de Covid-19. Na Relacional, destacam-se ações de educação permanente e educação em saúde e a superação de barreiras linguísticas. A melhoria da gestão de informações assistenciais teve destaque na dimensão Informacional por meio da utilização de sistemas, protocolos e gestão de casos.

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