Introdução

Estima-se que a Insuficiência Cardíaca (IC), afete 26 milhões de pessoas no mundo e aproximadamente dois milhões no Brasil. Além disso, a mortalidade causada pela IC está constantemente associada aos indicadores individuais, sociais, econômicos e de serviços de saúde.(¹,²,³) Esse contexto reflete a complexidade da doença, que se expressa nas múltiplas dimensões da pessoa acometida.

Limitações, sintomas e multimorbidades ocasionadas pela doença preocupam tanto a pessoa que vivencia situações de potencial vulnerabilidade,(⁴) como sua rede de suporte. A percepção do impacto da IC no cotidiano repercute nas relações sociais,(⁵) que, por sua vez, influenciam decisões e comportamentos atrelados à condição de vulnerabilidade em saúde. Pensar a IC sob o prisma da vulnerabilidade é compreender a pessoa imersa em processos de potencialização e fragilização de sua condição humana no tecido social.(⁶)

Sabe-se que diversos aspectos individuais já estão elucidados na literatura referentes ao avanço da doença, à hospitalização e à morte. Outrossim, já existe questionário validado e publicado que contempla aspectos da pessoa humana na perspectiva da vulnerabilidade social.(⁷) No entanto, os aspectos sociais ainda precisam ser amplamente estudados. Há evidências de que regiões que apresentam pessoas que vivem em situação de vulnerabilidade, relacionada a questões sociais, possuem maior mortalidade prematura para IC. Além disso, as reinternações são uma medida da condição social em que as pessoas vivem, o que corrobora para maiores níveis de vulnerabilidade em saúde.(⁸)

Os aspectos sociais desses movimentos envolvem desde vínculos e apoio de familiares e amigos, até a relação da pessoa com profissionais e sistemas de saúde, comprometidos com o cuidado.(⁹,¹⁰) Esse panorama coloca o desafio da mensuração dos aspectos sociais de vulnerabilidade em pessoas com IC.

Os aspectos sociais na IC são avaliados por escalas que mensuram o funcionamento familiar(¹¹) e o suporte social percebido.(¹²,¹³) Em estudos brasileiros, o suporte social, nessa população, tem sido mensurado pela escala Social Support Inventory for People Who are HIV Positive or Have Aids.(¹⁴,¹⁵) Após revisão da literatura sobre vulnerabilidade em saúde, observou-se que os estudos atrelam os processos sociais ao suporte familiar, e inexistem registros de instrumentos que avaliem os aspectos sociais como preditores de vulnerabilidade, sinalizando lacuna no conhecimento.(³) Nesse sentido, a partir de um banco de itens sobre vulnerabilidade em IC, foi desenvolvido o Questionário de Vulnerabilidade em Saúde na Insuficiência Cardíaca, versão social (QVSIC-Social).

A fundamentação teórica para construção do banco de itens foi embasada em ampla revisão de publicações nacionais e internacionais e em referências solidificadas nas áreas da vulnerabilidade em saúde e IC.(³,⁵,⁸,¹¹) Os 44 itens, distribuídos em duas dimensões teóricas (Copresenças e Cuidado), foram validados com excelentes índices totais de validade conteúdo (0,99; p>0,05).(⁹) Contudo, faz-se necessário observar as evidências de validade de estrutura interna, pois elas podem indicar o grau de relação dos itens do questionário com o construto no qual as interpretações da pontuação do questionário se baseiam.(¹⁶)

Avaliar a estrutura interna por meio de análises robustas é basilar para a reunião de maior número de evidências de validade e confiabilidade para medir a vulnerabilidade em saúde na perspectiva social. Assim, a estimativa proposta é preditiva para o direcionamento de ações de cuidado de enfermagem, bem como multiprofissional, no intuito de diminuir condições de vulnerabilidade. A partir da disponibilização de um instrumento confiável, o enfermeiro pode utilizá-lo como parte complementar do histórico de enfermagem e, posteriormente, na avaliação, ratificando-se que o cuidado deve ser integral e abranger aspectos sociais, e, dessa forma, superar a ênfase da atenção às condições agudas. Também, ao identificar condições sociais que potencializam a vulnerabilidade, abre-se espaço para o trabalho interdisciplinar e interprofissional. Diante disso, o objetivo da pesquisa foi avaliar as evidências de validade de estrutura interna e a confiabilidade do QVSIC-Social.

Métodos

Estudo metodológico, para testar as evidências de validade estrutural e confiabilidade(¹⁶) do QVSIC-Social, realizado em instituição terciária de saúde de referência no atendimento a pessoas com doenças cardiopulmonares, sediada na cidade de Fortaleza (CE, Brasil). A instituição dispõe de procedimentos de alta complexidade e possui ambulatórios, unidade de internação e setor de reabilitação próprios para pacientes com IC. O período de desenvolvimento do estudo ocorreu entre os meses de junho de 2019 e setembro de 2021.

No planejamento da pesquisa, foram aplicados os 110 itens originais.(⁹) Todavia, para o presente estudo, foram analisadas as evidências de validade apenas para a dimensão social do instrumento (44 itens), para construção de um instrumento avaliativo da vulnerabilidade social nessa população. Dessa forma, por se tratar de banco de itens extenso e com a pretensão de preservar a heterogeneidade, foram incluídos 1.100 participantes. Após as perdas (92 participantes por incompletude nas respostas aos itens), a amostra foi de 1.008 participantes.

Quando relacionada aos 44 itens da dimensão social, a média de participantes foi de 22,9 por item, quantidade adequada ao tamanho amostral de estudos psicométricos, estimada com base no número de itens, que demonstram proporções de 10:1 ou mais.(¹³)

Foram selecionados pacientes com diagnóstico médico de IC, com idade ≥ 18 anos, acompanhados ou internados nas enfermarias, ambulatórios, reabilitação cardíaca e emergência da instituição, e foram excluídos aqueles que não se comunicavam verbalmente. Utilizou-se a técnica de amostragem não probabilística, por conveniência, constituída por aqueles que se disponibilizaram a participar da investigação.

O planejamento da coleta dos dados envolveu a definição dos pesquisadores (coordenador da pesquisa e duas alunas do curso de graduação em enfermagem, bolsistas de Iniciação Científica) e um treinamento. O treinamento foi realizado pelo coordenador da pesquisa e ocorreu em três encontros: o primeiro, em sala reservada, onde foram explicados os objetivos da pesquisa e foi apresentado o banco de itens; o segundo e o terceiro ocorreram na instituição de saúde, sendo que, no segundo, as alunas observaram a aplicação dos itens pelo coordenador e, no terceiro, houve uma reunião para sanar dúvidas.

A coleta de dados ocorreu durante o período de junho de 2019 a janeiro de 2020. A abordagem dos pacientes foi realizada na unidade de transplante e IC e internação e em setores de reabilitação cardíaca e emergência da instituição. Após apresentação do pesquisador, objetivos e importância do estudo, cada paciente foi convidado a participar da pesquisa. Aqueles que concordaram, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, fornecido em duas vias, e foram encaminhados a uma sala reservada para garantia da privacidade.

Dois instrumentos foram utilizados na coleta de dados: questionário de dados sociodemográficos (sexo, idade, região que residia, cor, escolaridade, renda familiar, número de pessoas na mesma residência, se exercia atividade remunerada e se recebia benefícios referente à doença), clínicos (etiologia da IC, classe funcional e número de internações no último ano) e comportamentais (tabagismo, etilismo e se realizava atividade física); e o banco com 44 itens a serem respondidos com auxílio dos pesquisadores, relativos ao aspecto social da vulnerabilidade em saúde da pessoa com IC.(⁹) Dos 44 itens, 12 possuíam padrão de resposta dicotômica (sim/não) e 32 são politômicos, com escala do tipo Likert de cinco pontos, de 1 a 5 (de nunca a sempre).

Os dados foram organizados em planilha eletrônica no Microsoft Office Excel® e exportados para os programas estatísticos Factor (versão 11.05.01) e R (versão 3.6.2). Para caracterização dos dados sociodemográficos, clínicos e comportamentais dos participantes da pesquisa, foram calculadas medidas de tendência central e dispersão das variáveis quantitativas e frequência simples e percentual das qualitativas. A normalidade deu-se pelo teste Kolmogorov-Smirnov.

Para validade da estrutura interna do QVSICSocial implementaram-se as Análises Fatoriais Exploratória e Confirmatória. A Análise Fatorial Exploratória exige o cumprimento das etapas: técnicas de inspeção dos dados e método de análise do fator, da técnica de retenção e de rotação e dos índices de qualidade das cargas fatoriais.(¹⁷) As medidas de adequação da amostra foram estabelecidas pelo teste de Kaiser-Meyer-Olkin (>0,60) e teste de esfericidade de Bartlett.

Verificou-se a dimensionalidade pela técnica de Parallel Analysis Optimal Implementation.(¹⁸) A extração dos fatores foi realizada pelo método de estimação Robust Diagonally Weighted Least Squares com correlação policórica, adequado para dados politômicos e redução dos resíduos das matrizes,(¹⁹) e rotação de Robust Promin.(²⁰) A robustez do teste foi determinada a partir da associação de bootstrap com extrapolação da amostra para 5.000. Para complementar a testagem do número de fatores, aplicaram-se as técnicas Unidimensional Congruence (UniCo), Explained Common Variance (ECV) e Mean of Item Residual Absolute Loadings (MIREAL), que indicam a unidimensionalidade do instrumento se UniCo>0,95, ECV>0,85 e MIREAL<0,30.(²¹)

Para manutenção ou retirada dos itens do modelo, consideraram-se: convergência da matriz policórica; percentual de covariância destruída para cada item; correlação acima de 0,2 com outros dois itens (os abaixo foram eliminados); curtose e assimetria; comunalidades (h2>0,40) e valores de carga fatorial – mantidos aqueles >0,30 e excluídos os heyhood cases e com dupla saturação. Reitera-se que as soluções fatoriais estimadas foram avaliadas a partir da razoabilidade teórica e da interpretação dos fatores perante os pressupostos teóricos.(⁹)

Na Análise Fatorial Confirmatória, a qualidade e adequação do modelo foi analisada pelos índices Non-Normed Fit Index (NNFI>0,90); Comparative Fit Index (CFI>0,94); Goodness of Fit Index (GFI>0,95); Adjusted Goodness of Fit Index (AGFI>0,93); Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA<0,07) e Root Mean Square of Residuals (RMSR<0,08).(¹⁷) Os escores fatoriais foram avaliados quanto à precisão (Overall Reliability of Fully-Informative Prior Oblique AND AP Scores – ORION>0,70; habilidade de fornecer resultados semelhantes em repetidas medições nas mesmas condições), à representatividade do traço latente (os itens representam o constructo), à efetividade da estimativa dos fatores (Factor Determinacy Index – FDI>0,80; habilidade do instrumento em avaliar aquilo que propõe)(²²) e à replicabilidade (Generalized G-H Index>0,80, que sugere uma variável latente bem definida e estável em diferentes estudos).(²¹)

A confiabilidade dos fatores foi verificada pela correlação item-total (>0,30) e coeficiente alfa de Cronbach, com uso do pacote estatístico Psych do R;(²³) a confiabilidade composta (calculada pela Composite Reliability Calculator, com base nas cargas de fator padronizadas e variações de erro; www.thestatisticalmind.com) e ômega de McDonald (ω). Valores ≥ 0,70 são considerados satisfatórios em estudos de natureza exploratória.(²⁴,²⁵,²⁶)

O estudo foi desenvolvido conforme preconizado resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, com aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de pesquisa, número do Certificado de Apresentação de Apreciação Ética 20225419.0.0000.5039 (Número do Parecer: 3.563.547).

Resultados

A maioria dos participantes era do sexo masculino (62,9%; 634), pardos (85,5%; 862) e oriunda da região Nordeste do Brasil (98,5%; 993). A idade variou de 19 a 93 anos, com média de 56 anos (±13,9), sendo que a faixa etária entre 51 a 65 anos correspondeu a 61,3% (⁶¹⁸) dos participantes. Houve predomínio de pessoas com ensino fundamental incompleto, representando 30,7% (³⁰⁹) da amostra e a classe social mais prevalente foi a D (renda entre R$ 1.874,01 e R$ 3.748,00), abrangendo 61% (⁶¹⁵) dos participantes. Do total da amostra, 59,7% (⁶⁰²) dos participantes moravam com uma pessoa, 82% (⁸²⁰) ainda exerciam atividade remunerada, 72,4% (⁷³⁰) eram aposentados e 70,4% (⁷¹⁰) recebiam benefício do governo em decorrência de afastamento pela doença.

A avaliação inicial do questionário indicou uma matriz de correlação negativa e porcentagem de covariância destruída de 56,5%, explicadas pela presença de dez itens dicotômicos (3, 4, 5, 6, 7, 8, 15, 16, 17, 18, 21 e 25). Os itens foram removidos e realizou-se nova análise. Nesta, oito itens apresentaram curtose elevada (>4,0), e oito tiveram comunalidades baixas (<0,40), razões que justificaram suas eliminações. Na terceira análise, dentre os 18 itens restantes, seis saturaram em mais de um fator. Assim, dos 44 itens do instrumento original, 12 ficaram retidos itens para serem encaminhados à análise robusta.

As medidas de adequação da amostra, estabelecidas pelo teste de esfericidade de Bartlett (8.797,8; grau de liberdade de 66 e p<0,001) e pelo teste de Kaiser-Meyer-Olkin (0,653; IC95% 0,576-0,773), sugeriram interpretabilidade da matriz de correlação dos itens. A análise paralela indicou três fatores representativos dos itens (Figura 1), representados pela linha contínua. O scree plot demonstrou três fatores responsáveis pela maior variância explicada dos dados (empírico) e superiores à variância explicada dos dados aleatórios (simulados). A multidimensionalidade do instrumento foi confirmada pelas técnicas UniCo (0,37; IC95% 0,24-0,43), ECV (0,54; IC95% 0,48-0,72) e MIREAL (0,30; IC95% 0,18-0,31).

A saturação das cargas dos itens do Fator 1 variou de 0,841 a 0,882, respectivamente, para os itens 26, 27 e 28; o Fator 2 saturou itens com cargas entre 0,526 a 0,759 (30, 31, 32, 33 e 34) e o Fator 3, entre 0,822 a 0,944 (10, 12, 13 e 14). Todos os itens do modelo saturaram substancialmente em uma única dimensão; as comunalidades foram adequadas e não houve violação do limite das cargas fatoriais (Heywood cases: -1 + 1). Observou-se colinearidade nos itens 10, 12, 13, 27 e 28 (>0,85), o que pode indicar redundância dos itens e problemas de distribuição dos dados (Tabela 1). Entretanto, os itens foram mantidos, pois o modelo apresentou indicadores adequados.

A análise dos itens de acordo com o referencial teórico indicou que cada fator compreendeu elementos sociais da vulnerabilidade em saúde. Observouse que os itens saturados nos fatores eram coerentes e traduziam a rede social da pessoa com IC, o que possibilitou a denominação: Sistema de Saúde (F1), Alta Hospitalar (F2) e Suporte Social (F3). Os parâmetros psicométricos do modelo foram satisfatórios quanto à precisão (ORION: F1=0,910; F2=0,830 e F3=0,955), à representatividade do constructo (FDI: F1=0,954; F2=0,911 e F3=0,977) e à replicabilidade pelo índice G-H latente (F1=0,830; F2=0,955 e F=0,910). Contudo, os escores para o G-H observados no F1 e no F3 foram baixos (0,500 e 0,433, respectivamente). Todos os indicadores de qualidade e adequação do modelo apresentaram valores excelentes, o que apontou bom ajuste teórico (NNFI=0,986, IC95%=0,953-0,993; CFI=0,993, IC95%=0,977-0,996; GFI=0,990, IC95%=0,9480,994; AGFI=0,981, IC95%=0,896-0,988; RMSEA=0,042, IC95%=0,041-0,059 e RMSR=0,045, IC95%=0,044-0,070). A tabela 2 traz os achados relacionados à confiabilidade dos itens e fatores. Os coeficientes de correlação item-total variaram de 0,303 a 0,842, sendo considerados ideais (acima de 0,3). O instrumento demonstrou alfa de Cronbach de 0,60, ou seja, inferior ao ponto de corte. Todavia, todos os fatores apresentaram confiabilidade composta satisfatória (F1=0,94; F2=0,90 e F3=0,79) e ômega de McDonald de 0,79.

Os índices de Análise Fatorial Exploratória apontaram para um modelo composto de três fatores, com cargas fatoriais satisfatórias e bons níveis de adequação, qualidade, confiabilidade e precisão, com evidências de estrutura interna consistente para mensuração do construto vulnerabilidade social na IC.

Discussão

Desenvolver e validar um instrumento que represente as dimensões sociais da vulnerabilidade em saúde da pessoa com IC constituem duas importantes estratégias na detecção de fragilidades e podem apoiar a adequação, a significância e a utilidade das decisões e inferências dos profissionais da saúde, além de auxiliarem na tomada de decisão.

A validade baseada na estrutura interna é uma etapa em que se busca entender se a estrutura fatorial do instrumento corresponde ao que seria esperado teoricamente. Por conseguinte, estudar a estrutura fatorial do QVSIC-Social é primordial para atingir todos os critérios para a validade do construto e, assim, compreender os componentes de suas dimensões.

Primeiramente, houve necessidade de adequação do modelo inicial. O processo de ajuste do modelo envolveu a exclusão de itens para correção da matriz de correlação que apresentava seis autovalores negativos. A definição da matriz positiva de um instrumento está relacionada à quantidade de participantes por item, seu preenchimento e a ausência de multicolinearidade.(²⁷) Portanto, refinar os itens de forma preliminar, com base no aporte teórico, e excluir os que possuíam respostas acumuladas em um dos polos de respostas dos itens foram uma forma de corrigir esse problema.

O modelo evidenciou uma estrutura de três fatores, que compõem e resguardam duas dimensões teóricas: Copresenças (suporte/apoio de familiares e amigos) e Cuidado (suporte do serviço de saúde e alta hospitalar). O Cuidado pode ser entendido como ato ou possibilidades e contempla o modo positivo do cuidar – próprio, dinâmico e inacabado.(⁹) Entre os itens que compõem os fatores Alta hospitalar e Serviços de saúde (Cuidado) estão aqueles relacionados à instituição de saúde quanto à marcação de consultas, encaminhamento e possibilidade do atendimento a consultas não agendadas; crenças no sistema de saúde; planejamento e participação da equipe na alta hospitalar; marcação da data de retorno e orientações de profissionais no momento da alta.

Dentre os elementos sociais da vulnerabilidade em saúde, as Copresenças justificam-se na imprescindível correlação da pessoa com os outros e envolve tudo aquilo com que lidam em sua vivência cotidiana.(⁹) Na dimensão das Copresenças, os itens versaram sobre apoio em tempos de crise ou não da doença e aceitação e compreensão de familiares e amigos acerca da doença.

Reforça-se o enfermeiro como profissional centrado no cuidado com a pessoa, a família e a coletividade, no seu contexto e em circunstâncias de vida, assumindo compromisso social e ético ante a pluralidade da pessoa em situação de vulnerabilidade.(²⁸) Compreender a IC na perspectiva da vulnerabilidade ultrapassa dados clínicos, fisiológicos, psicológicos e comportamentais e requer a incorporação de atributos sociais(⁷) para garantia de práticas exitosas, no campo da enfermagem, que contribuam efetivamente para o cuidado.

Nesse sentido, dentro das dimensões identificadas, o enfermeiro assegura e coadjuva ações de cuidado; fortalece a autonomia e potencializa os resultados em saúde. No apoio familiar, o enfermeiro engaja familiares, amigos e cuidadores no processo saúde-doença, ao fornecer informações sobre a IC e suas nuances e incentivá-los a participar do cuidado. Essa inserção é relevante, pois as redes de apoio favorecem apoio afetivo-emocional, instrumental e de ajuda, além da adesão ao tratamento e o autocuidado.(²⁹)

Sobre a alta hospitalar e os serviços de saúde, reitera-se que a continuidade do cuidado é fundamental para a qualidade dos cuidados de saúde e relaciona-se à melhora da satisfação entre os pacientes, redução dos custos e diminuição das internações hospitalares evitáveis.(³⁰) É um conceito complexo e multifacetado que, na pessoa com IC, é estreita a relação com o acesso aos serviços de saúde e suporte social (família e amigos).

Questionários desenvolvidos sobre suporte social restringem seu conteúdo em subescalas acerca da avaliação do funcionamento e saúde familiar e apoio de amigos às pessoas com IC.(¹¹,¹³) No Brasil, a escala utilizada para mensurar suporte social nessa população consiste em uma adaptação do Support Inventory for People Who Are HIV Positive or Have AIDS, que abrange duas dimensões do apoio social: instrumental e emocional.(³¹)

Embora existam instrumentos validados sobre suporte social na IC,(¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵) nenhum avalia seus efeitos sobre os níveis de vulnerabilidade. Os processos que irrompem da vulnerabilidade não são essencialmente individuais; o caráter social envolve movimentos contínuos de forças que desenham os caminhos pelos quais a pessoa é reconhecida.(⁶) Nesse contexto, restringir os aspectos sociais ao suporte e ao apoio da família e dos amigos, excluindo o cuidado, configura uma redução do termo, com perda de componentes fundamentais que também expressam e permeiam a pessoa com IC.

Os parâmetros psicométricos das etapas exploratórias dos questionários disponíveis e validados sobre suporte social na IC limitavam-se ao teste de Kaiser-Meyer-Olkin, ao teste de Bartlett, a análises de componentes, à correlação item-total e à confiabilidade pelo alfa de Cronbach.(¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵) Nesta pesquisa, a Análise Fatorial Exploratória incluiu uma série de indicadores não comumente utilizados em estudos psicométricos, com técnicas recentes extensivas, como precisão, representatividade, replicabilidade e adequação do modelo (NNFI, CFI, GFI, RMSEA e RMSR), disponíveis para análises confirmatórias, mas possíveis de aplicar na exploratória pelo software Factor.(³²)

A adoção de múltiplos indicadores decorre da necessidade de atestar, por diversas técnicas, os indícios de validade do instrumento. É importante salientar que, apesar da exclusão de 24 itens, o QVSIC-Social mostrou consistência teórica e parâmetros adequados que atestam sua qualidade, por meio de técnicas de dimensionamento e índices de ajustamento do modelo.(¹⁶) O uso de parâmetros modernos justifica-se para implementar estimativas adequadas de credibilidade e confiabilidade dos achados.

Em todos esses parâmetros, o modelo revelou valores satisfatórios, exceto pelo G-H observado em dois fatores. A aplicação do índice G-H avalia quão bem definida a variável latente está a partir dos itens do instrumento, ou seja, a viabilidade de um modelo de medição dado por um conjunto de itens. Tais análises permitem avaliar a probabilidade do modelo ser estável entre estudos, populações ou subpopulações.(²¹,³³)

Ao traçar um paralelo entre os instrumentos já desenvolvidos sobre a temática, o Multidimensional Scale of Perceived Social Support,(¹³) instrumento de três fatores (Amigo, Família e Outros significativos) que mensuram o suporte social percebido em pacientes com doença pulmonar obstrutuvia crônica e IC, demonstrou excelente consistência interna, com alfa de Cronbach acima de 0,90. Já o questionário finlandês Family Functioning, Family Health and Social Support(¹²) consiste em três escalas totais e apresentou alfa de Cronbach entre 0,73 e 0,95 e correlações significativas, embora fracas, entre a maioria dos fatores. Contudo, nenhuma das escalas mostrou bom ajuste do modelo de acordo com o Goodness of Fit Index.

Usualmente, a estimativa da confiabilidade/fidedignidade dos escores fatoriais é realizada por meio do cálculo do alfa de Cronbach. No entanto, esse coeficiente é criticado como indicador da fidedignidade de escores provenientes de modelos multidimensionais, devido à tau-equivalência: o alfa de Cronbach considera que todos os itens possuem cargas equivalentes.(²⁶) No intuito de superar essa limitação, calculou-se a confiabilidade composta, que demonstrou valores superiores a 0,70 em todos os fatores. A confiabilidade composta é um índice que permite uma estimativa mais precisa do escore de cada domínio do instrumento por respeitar a carga fatorial dos itens, o que permite melhor avaliação da qualidade do modelo estrutural de instrumentos psicométricos.(³⁴)

Para elucidar a confiabilidade, as correlações item-total mostraram homogeneidade e interligação entre os itens de magnitude moderada (r entre 0,30 a 0,50) a forte (acima de 0,50). Nenhum item apresentou correlação de fraca magnitude(r<0,30). A correlação de forte magnitude indica que os itens contribuem para aumentar a variância e ajuda na discriminação entre as pessoas.(³⁵) Ainda, índices modernos, como ORION e FDI, aprimoraram a interpretação dos itens e a confiabilidade por melhorarem a precisão das estimativas(¹⁷) e, portanto, a extensão em que os escores dos fatores representam verdadeiramente o construto.

As técnicas estatísticas contemporâneas e robustas(¹⁷,¹⁹,²⁰,²¹,²³,²⁵,²⁶) as análises realizadas nesta pesquisa seguiram rigorosos referenciais metodológicos e possibilitaram a apreensão do modelo da versão social da vulnerabilidade no contexto da IC. A enfermagem poderá se beneficiar do uso do instrumento para avaliar aspectos sociais que influenciam o nível de vulnerabilidade e, ainda, planejar ações de cuidado por considerar a pessoa e seus contextos sociais.

Como limitação a ser considerada neste estudo, pontua-se a homogeneidade do perfil sociodemográfico, econômico e clínico dos participantes da pesquisa, selecionados de uma única instituição de saúde. Contudo, justifica-se a realização da coleta em única instituição por ser de referência para todo o estado e receber pacientes das Regiões Norte e Nordeste. Recomenda-se a realização de novos estudos, com pacientes de outras instituições de saúde para sedimentar os achados desta pesquisa.

Conclusão

O Questionário de Vulnerabilidade em Saúde na IC, versão social indicou evidência de validade de estrutura interna adequada para mensurar aspectos sociais da vulnerabilidade em saúde da pessoa com IC e demonstrou boa confiabilidade. O instrumento apresentou 12 itens distribuídos em três fatores, que suportam as dimensões das Copresenças e do Cuidado.

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