Cenário simulado para promoção do aleitamento materno na atenção primária à saúdeResumo
Objetivo: Construir e validar um cenário de simulação sobre aleitamento materno como uma estratégia de educação em saúde para gestantes no âmbito da atenção primária à saúde.
Métodos: Este estudo metodológico para construir e validar um cenário de simulação sobre aleitamento materno voltado à clientela foi dividido em quatro etapas: (1) construção do cenário, (2) validação de conteúdo com 15 experts, (3) validação de aparência com 6 experts e (4) teste do cenário com uma gestante. Para validar e avaliar o cenário foram usados o Índice de Validade de Conteúdo e o Índice de Validade de Aparência, além da Escala de Autoeficácia para Amamentação (pré e pós-teste) e Escala de Satisfação e Autoconfiança com a Aprendizagem. Os dados foram analisados por estatística descritiva e apresentados como frequências absoluta e relativa.
Resultados: O cenário de simulação assim construído obteve Índice de Validade de Conteúdo >0.90 em todos itens e um Índice de Validade de Aparência total de 0.96. O cenário foi testado no domicílio da gestante, que alcançou níveis altos de satisfação e autoconfiança na aprendizagem. Foi também verificado um aumento na autoeficácia para amamentação após a simulação.
Conclusão: O cenário simulado para promover aleitamento materno foi construído e validado por experts e testado com uma gestante, sugerindo configurá-lo como estratégia de educação em saúde eficaz pelo potencial de aumentar a autoeficácia em amamentação. O alcance de altos níveis de satisfação e autoconfiança na aprendizagem indica sua aplicação em ações educativas no pré-natal na atenção primária à saúde.
Descritores
Aleitamento materno; Gestantes; Treinamento por simulação; Educação em saúde; Educação pré-natal; Atenção primária à saúde
Abstract
Objective: To develop and validate a simulation scenario on breastfeeding as a health education strategy for pregnant women in primary health care.
Methods: This methodological study to construct and validate a simulation scenario on breastfeeding for clients was divided into four stages: (1) construction of the scenario, (2) content validation with 15 experts, (3) appearance validation with 6 experts and (4) testing of the scenario with a pregnant woman. The Content Validity Index and the Appearance Validity Index were used to validate and evaluate the scenario, as well as the Breastfeeding Self-Efficacy Scale (pre- and post-test) and the Learning Satisfaction and Self-Confidence Scale. The data was analyzed using descriptive statistics and presented as absolute and relative frequencies.
Results: The simulation scenario thus constructed obtained a Content Validity Index >0.90 for all items and a total Appearance Validity Index of 0.96. The scenario was tested in the home of the pregnant woman, who achieved high levels of satisfaction and self-confidence in learning. There was also an increase in breastfeeding self-efficacy after the simulation.
Conclusion: The simulated scenario to promote breastfeeding was built and validated by experts and tested with a pregnant woman, suggesting that it is an effective health education strategy due to its potential to increase self-efficacy in breastfeeding. The achievement of high levels of satisfaction and self-confidence in learning indicates its application in prenatal education actions in primary health care.
Resumen
Objetivo: Elaborar y validar un escenario de simulación sobre lactancia materna como una estrategia de educación para la salud para mujeres embarazadas en el contexto de la atención primaria de salud.
Métodos: Estudio metodológico para elaborar y validar un escenario de simulación sobre lactancia materna orientado a la asistencia, dividido en cuatro etapas: (1) elaboración del escenario, (2) validación del contenido con 15 especialistas, (3) validación de la apariencia con 6 especialistas y (4) prueba del escenario con una mujer embarazada. Para validar y evaluar el escenario se utilizó el Índice de Validez de Contenido y el Índice de Validez de la Apariencia, además de la Escala de Autoeficacia para la Lactancia (pre y postest) y la Escala de Satisfacción y Autoconfianza del Aprendizaje. Los datos fueron analizados por medio de estadística descriptiva y presentados como frecuencia absoluta y relativa.
Resultados: El escenario de simulación elaborado obtuvo un Índice de Validez de Contenido de >0,90 en todos los ítems y un Índice de Validez de la Apariencia total de 0,96. Se realizó una prueba del escenario en el domicilio de la mujer embarazada, con niveles altos de satisfacción y autoconfianza del aprendizaje. También se verificó un aumento de la autoeficacia para la lactancia después de la simulación.
Conclusión: El escenario simulado para promover la lactancia materna fue elaborado por especialistas y se realizó una prueba con una mujer embarazada, lo que sugiere que puede ser configurado como una estrategia eficaz de educación para la salud por su potencial para aumentar la autoeficacia en la lactancia. Los altos niveles de satisfacción y autoconfianza del aprendizaje indican su aplicación en acciones educativas en los controles prenatales de la atención primaria de salud.
Descriptores
Lactancia materna; Mujeres embarazadas; Entrenamiento simulado; Educación prenatal; Atención primaria de salud
Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o Aleitamento Materno (AM) até dois anos de idade ou mais, considerando seus inúmeros benefícios à saúde das crianças e mulheres a curto e longo prazos e também à família e a sociedade. Porém, ainda são necessários esforços para elevar as taxas de AM no mundo.(1,2) No Brasil, a prevalência de Aleitamento Materno Exclusivo (AME) em crianças menores de seis meses é estimada em 45,8%, estando abaixo da expectativa da OMS de 50% para 2025.(1, 3) Por sua vez, o desmame precoce é um fenômeno complexo e multifatorial que envolve aspectos biológicos, psicológicos, sociais e culturais, sendo necessária uma abordagem integral e ampla para sua compreensão e monitoramento.(4)
No período pré-natal, a educação em AM é apontada como capaz de aumentar o nível de conhecimento das mulheres sobre esse tema, favorecendo o início, estabelecimento e continuidade da amamentação.(5) Porém, quando as ações de educação em saúde desenvolvidas no pré-natal estão presentes, elas geralmente são pautadas pela educação bancária, consistindo em orientações prescritivas e impositivas, privilegiando a transmissão vertical e unidirecional de conhecimentos.(6)
Como alternativa à pedagogia tradicional, os profissionais de saúde que prestam cuidado às gestantes podem usar metodologias ativas que estimulam a autonomia e o protagonismo das mulheres na construção de seus conhecimentos. Entre as diferentes técnicas de ensino ativo disponíveis, destacamos a simulação como um método que busca substituir experiências reais pela imitação da realidade em um ambiente seguro e controlado. Ela é capaz de contribuir para o aprendizado, aquisição de habilidades e atitudes, além de estimular o raciocínio crítico e aumentar a segurança dos participantes.(7)
Nos últimos anos, experiências bem sucedidas foram descritas na literatura com o uso da simulação no ensino de AM para alunos de graduação,(8,9) pós-graduação(10,11) e profissionais de saúde.(12) Por outro lado, o uso da simulação ainda é pouco explorado na educação em saúde e subnotificado na literatura científica. Quando a simulação é aplicada no contexto da educação em AM para gestantes ou puérperas, tais experiências geralmente se limitam à demonstração e/ou treinamento na técnica de amamentação com ajuda de simuladores de baixa fidelidade (tipo mama didática e manequins infantis). Tais experiências já são avanços no rompimento com as práticas pedagógicas tradicionais, tornando as ações educativas mais atraentes, dinâmicas e participativas embora não sejam consideradas cenários de simulação devidamente estruturados e validados.(13, 14, 15)
Como a simulação é uma técnica de ensino comprovadamente eficaz, e considerando ainda que faltam estudos sobre simulação em AM, é necessário desenvolver um cenário simulado sobre AM rigorosamente estruturado e validado voltado à clientela. Portanto, o objetivo deste estudo foi construir e validar um cenário de simulação sobre aleitamento materno, como uma estratégia de educação em saúde para gestantes no âmbito da atenção primária à saúde.
Métodos
Esta foi uma pesquisa metodológica para construir e validar um cenário simulado sobre promoção do AM para gestantes e suas famílias. Ela foi dividida em quatro etapas: (1) construção do cenário, (2) validação de conteúdo, (3) validação de aparência e (4) teste do cenário.
O cenário simulado foi construído conforme os Padrões de Boas Práticas de Simulação em Saúde da International Nursing Association for Clinical Simulatuion and Learning,(16) sendo complementarmente pautado pelos componentes conceituais do modelo National League Nursing Jeffries Simulation Theory (NLN/JST).(17) O conteúdo do cenário foi selecionado e elaborado por pesquisa na literatura científica, buscando as melhores e mais atualizadas evidências sobre AM.
O cenário de simulação foi elaborado para ser aplicado in situ, isto é, no domicílio das gestantes através de visitas domiciliares. Esse cenário pode ser usado por qualquer profissional de saúde de nível superior que atua na ESF e conhece a área de AM.
O cenário também inclui a estratégia life saver. O facilitador poderá acionar um ator treinado para entrar em cena se julgar necessário. O ator interpretará um Agente Comunitário de Saúde em visita domiciliar que deve direcionar a participante no desenvolvimento das ações esperadas para o cenário.
Depois da construção, o cenário de simulação passou por validação junto a experts na área de simulação clínica e/ou AM. Para avaliar a qualidade e representatividade do conteúdo do cenário, foram usadas as técnicas de validação de conteúdo e aparência além da compreensão e apresentação da simulação para que as devidas adequações fossem realizadas antes de o cenário ser colocado em prática.(18)
Os experts foram selecionados por conveniência através de busca na Plataforma Lattes (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) conforme os critérios adaptados de um sistema de classificação para selecionar especialistas.(19)
O sistema de classificação apresenta como critério obrigatório o seguinte: experiência clínica de pelo menos um ano em alguma das áreas de interesse do estudo (4 pontos). Foram também considerados seis critérios de pontuação: (1) experiência de pelo menos um ano no ensino (1 ponto), (2) publicação de artigos (1 ponto), (3) participação de pelo menos dois anos em um grupo de pesquisa (1 ponto), (4) doutorado em enfermagem (2 pontos), (5) mestrado em enfermagem (1 ponto) e (6) residência ou especialização (1 ponto) em alguma área de interesse do estudo (aleitamento materno ou saúde da criança ou saúde da mulher ou simulação clínica ou educação em saúde e/ou enfermagem). Este sistema classifica os candidatos conforme as seguintes nomenclaturas: expert junior (mínimo: 5 pontos), expert master (6-20 pontos) ou expert senior (>20 pontos).(19) Assim, os critérios de inclusão foram os seguintes: participante com pontuação equivalente ou superior ao título de expert junior (≥5 pontos). Foram excluídos os que não responderam o formulário de validação dentro do prazo estabelecido.
Para validar o cenário, foi usada a Técnica Delphi. Ela consiste em realizar rodadas de validação para alcançar um consenso entre os experts.(20) As etapas de validação de conteúdo e aparência foram realizadas separadamente com dois grupos distintos, evitando a exaustão dos experts diante da possibilidade de novas rodadas de validação.
Primeiro, a validação de conteúdo foi desenvolvida de janeiro de 2021 a junho de 2022. Foram convidados 24 experts que atendiam aos critérios de inclusão para participar no estudo. Destes, nove foram excluídos por não retornem dentro do prazo de 90 dias conforme informado no convite, totalizando uma amostra de 15 experts. O convite aos participantes foi enviado por e-mail, encaminhando os seguintes documentos: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), formulário para caracterização dos experts, roteiro do cenário de simulação em formato pdf e instrumento de validação de conteúdo,(21) tendo seus itens adaptados ao contexto da simulação (Google Forms®). Ao todo, foram necessárias três rodadas de validação, considerando a incorporação de sugestões dos experts e aprovação da versão final do roteiro da simulação.
A aparência foi validada entre junho e agosto de 2022. Nessa etapa, o cenário de simulação foi rodado e filmado, possibilitando validar a aparência remotamente para alcançar experts em outras regiões do país. Como o vídeo deveria refletir a proposta de uma simulação in situ a ser aplicada na comunidade, a filmagem ocorreu na Casa Simulada do Centro de Simulação de Práticas de Enfermagem (Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, EERP/USP), representando o domicílio da gestante.
O vídeo do cenário de simulação foi enviado em formato MP4 a uma outra amostra de experts usando o aplicativo Google Drive®. Seis experts foram convidados para participar nessa etapa. Eles foram selecionados conforme o sistema de classificação usado para validar o conteúdo. Além do convite enviado por e-mail, foram também encaminhados via Google Forms®: TCLE, formulário para caracterização dos experts e instrumento de validação de aparência(22) com itens adaptados ao contexto da simulação. Todos seis experts contactados aceitaram o convite e cumpriram o prazo de 30 dias estabelecido e informado para analisar o vídeo e responder aos formulários enviados.
Após a validação, o cenário simulado foi testado junto a uma representante do público-alvo. Uma gestante cadastrada em uma Unidade de Saúde da Família (USF) de uma cidade no interior de São Paulo (primigesta; segundo trimestre gestacional) e sua tia (familiar indicada pela gestante como possível auxiliar nos cuidados com a criança que iria nascer) participaram no teste. O convite foi feito em um encontro do grupo de gestantes organizado pela referida USF. Após leitura e assinatura do TCLE, foi aplicada a simulação, incluindo briefing, cenário e debriefing. Para avaliar o cenário simulado pela gestante, foram aplicadas as escalas de Autoeficácia para Amamentação (pré e pós-teste)(23) e Satisfação e Autoconfiança com a Aprendizagem.(24)
Os itens presentes nos formulários de validação foram associados a uma escala Likert (1-5 pontos), onde (1): discordo totalmente, (2): discordo parcialmente, (3): não sei, (4): concordo parcialmente e (5): concordo totalmente. Para a verificar a qualidade dos itens do cenário, foram usados o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) e Índice de Validade de Aparência (IVA), calculados a partir da equação: nº de respostas “4” e “5”/nº total de respostas, bem como IVC Médio e IVA Total, que correspondem respectivamente à média dos valores obtidos nos IVC e IVA. Foram considerados como mínimo aceitável IVC, IVC Médio e IVA Total >0.90, além de IVA >0.78.(22,25) Os dados foram tabulados em uma planilha do programa Microsoft Office Excel®, analisados por estatística descritiva e apresentados como frequências absoluta e relativa.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) da EERP/USP (Parecer: 4.324.588; Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 32947720.0.0000.5393) de acordo com o Conselho Nacional de Saúde, Resolução 466/2012. Todos participantes assinaram o TCLE.
Resultados
Construção do cenário
O cenário de simulação construído foi intitulado “Amamentação do Recém-Nascido”. O roteiro do cenário simulado, incluindo a Árvore de Tomada de Decisões, validados e aprimorados conforme as sugestões dos experts são apresentados no anexo 1. Os dados dos experts que participaram nos processos de validação de conteúdo e aparência são apresentados na tabela 1.
Validação de conteúdo
Em relação à avaliação e concordância dos experts sobre os três domínios propostos (objetivos; estrutura e apresentação; relevância), todos itens apresentaram IVC >0.90, com IVC Médio de ~1.00 (Tabela 2).
Embora o critério mínimo de IVC >0.90 tenha sido atingido, sendo validado ainda na primeira rodada, algumas sugestões dos experts foram acatadas e incorporadas por meio de pequenas adequações para aprimorar o cenário. As sugestões acatadas foram as seguintes: incluir os sinais de fome e saciedade do RN nos objetivos específicos; mencionar a participação do familiar como público-alvo; disponibilizar outros materiais e/ou dispositivos no cenário (bomba tira-leite, intermediário) que não são indicados mas estão disponíveis no mercado; incluir no check-list de observação a realização da prega adequada e a importância de a mãe conversar com o bebê; incluir algumas dificuldades no caso clínico, tornando-o mais próximo da realidade da puérpera; deixar claro ao participante quando o cenário será iniciado; incluir os conteúdos do debriefing necessários para teorização do aprendizado desenvolvido no cenário, além de correções gramaticais menores. Depois, foi realizada uma segunda rodada de validação junto aos experts para avaliar as modificações efetuadas. O cenário modificado foi enviado aos 15 experts que participaram na primeira rodada; porém, resposta dentro do prazo estabelecido de 30 dias foi obtida só de cinco experts, atingindo 100% de concordância entre os respondentes. Na segunda rodada, foi feita só uma sugestão. Inicialmente, o uso da bomba tira-leite seria tratado como uma ação possível não desejada, impedindo que a participante avançasse para a próxima cena. Porém, um expert questionou o fato de que a extração de leite com a bomba pode promover alívio a curto prazo embora seja contraindicada. Assim, se a gestante decidir usar a bomba tira-leite durante o cenário, a simulação deverá seguir para a próxima cena, e a contraindicação do dispositivo deverá ser abordada durante o debriefing. Finalmente, a versão final do roteiro foi enviada para aprovação pelos 15 experts. Destes, só seis responderam dentro do prazo estabelecido de 30 dias, obtendo 100% de concordância entre os respondentes.
Validação de aparência
Após validado em conteúdo, o cenário de simulação foi rodado e filmado no Laboratório de Atenção Primária (Casa Simulada) do Centro de Simulação de Práticas de Enfermagem (Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, EERP/USP) com uma enfermeira voluntária (Figura 1).
A maioria dos componentes do instrumento para validar a aparência atingiu IVA >0.78, exceto o item 11 (sobre os materiais e dispositivos do cenário), que apresentou IVA= 0.66. Sobre esse item, alguns experts questionaram o uso de dispositivos que são contraindicados à lactante, tais como a bomba tira-leite. Se a participante decidir usá-los, a disponibilização de tais dispositivos ainda se justifica pela necessidade de abordar suas contraindicações durante o debriefing, pois eles estão presentes no dia a dia das nutrizes. Assim, não foi necessário adequar este item. Foi sugerido que o ator higienizasse as mãos e usasse luvas ao ajudar a participante na técnica de amamentação. A sugestão foi acatada mas, considerando os custos para a produção de um novo vídeo, optamos por sinalizar no roteiro que o ator deve higienizar as mãos com álcool gel 70% e usar luvas de procedimento ao entrar em contato com a participante. O cenário simulado apresentou um IVA Total=0.96 (Tabela 3).
Teste do cenário
O teste do cenário foi realizado no domicílio da gestante. A participante apresentava 19 anos idade, era casada, estudante de nível técnico, com ensino médio completo e renda familiar superior a um salário-mínimo. Quanto aos antecedentes obstétricos e dados da gestação atual, ela era primípara, estando no segundo trimestre gestacional (idade gestacional: 22 semanas e 1 dia). Ela referiu gravidez não planejada mas desejada; frequentava regularmente as consultas de pré-natal mas ainda não havia recebido orientação sobre AM até o momento. No pré-teste, a participante gestante apresentou uma autoeficácia na amamentação equivalente a 51 pontos (eficácia média); no pós-teste, ela obteve 60 pontos (eficácia alta). Foram alcançadas pontuações máximas nas dimensões satisfação (25) e autoconfiança (40) na aprendizagem. A participante avaliou o cenário positivamente, sugerindo que outras simulações fossem desenvolvidas durante o pré-natal com outros temas (p.ex., primeiros socorros com o RN).
Discussão
O cenário de simulação desenvolvido neste estudo apresenta como contexto a Atenção Primária à Saúde, que é considerada a porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) e um espaço privilegiado para desenvolver ações de educação em saúde e promover o AM.(26) Assim, é relevante usar estratégias, tais como o método de ensino aqui proposto. Elas asseguram o esclarecimento de dúvidas e a redução de inseguranças das mulheres durante o período pré-natal.(27)
Os resultados obtidos no processo de validação do presente cenário foram considerados satisfatórios. Além disso, todos itens apresentaram IVC >0.90 conforme preconizado(25) e o roteiro do cenário obteve um IVC médio com concordância de ~100% (semelhante a um estudo que construiu e validou conteúdo e aparência de uma simulação virtual sobre amamentação).(28)
No teste do cenário, a gestante obteve escores máximos nas subescalas de satisfação e autoconfiança com a aprendizagem. Um estudo que usou escalas de satisfação e autoconfiança na aprendizagem encontrou resultados positivos no uso de simulação.(29)
Para melhorar a satisfação e a autoconfiança no aprendizado dos participantes em uma simulação é imprescindível considerar o design, a prática da simulação e os fatores educacionais envolvidos.(30) Isto ressalta a importância dos processos de elaboração e desenvolvimento de cenários.
No teste do cenário, a gestante também apresentou um aumento nos escores de autoeficácia na amamentação comparado aos resultados obtidos antes e após a simulação. Igualmente, um estudo quase-experimental que examinou os efeitos de uma intervenção educativa sobre AM durante o pré-natal constatou aumento nos escores de autoeficácia na amamentação das mulheres no grupo experimental, bem como maiores taxas de sucesso na amamentação no período pós-parto comparado ao grupo controle.(31)
A autoeficácia na amamentação está baseada na confiança da mãe em sua capacidade para amamentar seu filho, influenciando positivamente o estabelecimento, a manutenção e a duração da amamentação.(32)
Este estudo tem como limitação o fato de que o cenário de simulação construído e validado foi testado só por uma representante do público-alvo. Como esta é uma estratégia de ensino ativa e individualizada (simulação in situ no domicílio da gestante), seria inviável replicar o cenário como teste em um grande número de visitas domiciliares. Assim, consideramos aceitável o teste só com uma gestante pois é necessário conhecer a percepção e avaliação do público-alvo neste primeiro momento, antes de a simulação ser implementada como intervenção educativa em grande escala. Porém, os dados coletados sobre essa etapa devem ser analisados com cautela pois correspondem à experiência de uma única gestante.
Ressaltamos que a opção é uma estratégia inovadora pois desenvolveu um cenário individualizado. Ela visa abranger as especificidades de cada gestante, considerando a singularidade de cada experiência de amamentação e de cada contexto familiar. Além disso, a proposta também favorece a aprendizagem coletiva e colaborativa, possibilitando a participação do familiar que irá ajudar a mãe nos cuidados com a criança.
Conclusão
Um cenário de simulação para educação em aleitamento materno de gestantes foi construído e validado por experts no contexto da atenção primária à saúde. O cenário foi também testado por uma representante do público-alvo, apontando a simulação desenvolvida como uma estratégia eficaz de educação em saúde, com potencial para proporcionar altos níveis de satisfação, autoconfiança na aprendizagem e autoeficácia na amamentação de gestantes. O presente cenário de simulação validado pode ser usado por profissionais de saúde no campo da atenção primária à saúde, em atividades de educação em saúde realizadas no acompanhamento pré-natal. Estudos futuros com amostras representativas e grupo controle podem expandir seus efeitos como uma intervenção educativa na autoeficácia da amamentação e seu impacto no estabelecimento e manutenção da amamentação.
Agradecimentos
Ao Programa de Excelência Acadêmica (PROEX) da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e ao Programa de Pósgraduação Enfermagem em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001 e também do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Edital Universal CNPq 2021 - 409758/2021-3 e Bolsa de Produtividade em Desenvolvimento Científico e Tecnológico -DT. PROC. 305000/2021-7- Nível 2.
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Editado por
-
Editor Associado
Kelly Pereira Coca, (https://orcid.org/0000-0002-3604-852X), Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, S P, Brasil
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
28 Mar 2025 -
Data do Fascículo
2025
Histórico
-
Recebido
09 Nov 2023 -
Aceito
14 Out 2024
