Introdução

A população idosa cresce progressivamente com o passar dos anos, e o envelhecimento, muitas vezes, é encarado como um cenário negativo, sendo criado um estereótipo de que a velhice está ligada apenas à doença e à dependência, desconsiderando o envelhecimento como um processo heterogêneo, permeado por dimensões biológicas, psicológicas e sociais. O envelhecer é marcado como uma situação complexa, resultante da interação de inúmeros processos e eventos no decorrer da vida da pessoa, o que pode ocasionar, ao longo do tempo, a diminuição gradual da capacidade física e mental. A velhice pode ser marcada por surgimento das síndromes geriátricas e acarretar prejuízos na qualidade de vida.(¹,²)

O envelhecimento populacional tem provocado grandes mudanças no cenário das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), as quais são atualmente responsáveis pelo aumento das doenças diagnosticadas e do índice de mortalidade, elevando a prevalência e a incidência. Os números crescentes de diagnósticos são reflexos negativos do estilo de vida adotado pela pessoa ao longo de sua vida, como falta de exercício físico, consumo de alimentos processados e falta de uma alimentação balanceada.(³,⁴)

A presença de DCNT modifica os custos destinados à saúde, pois é necessário um longo período de tratamento, exigindo, consequentemente, maior recurso financeiro para continuidade dos cuidados de saúde, dentre elas, destaca-se a hipertensão arterial sistêmica.(¹,⁴,⁵)

A prevalência da hipertensão arterial no mundo em 2006 era de 29,7%; em 2016, esse percentual ultrapassou 33,5%.(⁶) No Brasil, a partir de 2013, sua incidência tornou-se de 32,3%.(⁵) Os indivíduos podem apresentar sérias complicações decorrentes da doença, como acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, doença renal crônica e arritmia cardíaca.(⁶)

A hipertensão arterial sistêmica é caracterizada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) como um nível elevado constante da pressão sistólica maior que 140 mmHg e da diastólica maior ou igual a 90 mmHg. É a pressão sanguínea exercida nas artérias, podendo provocar danos em sua estrutura. Comumente, os indivíduos não apresentam sintomas, entretanto, quando manifestados, são sinais de alerta como vertigem, dispneia, palpitações, cefaleia frequente e alterações na visão.(⁵)

Alguns fatores, associados à HAS, colaboram para que o processo de envelhecimento se torne mais complexo, como sedentarismo, uso de tabaco, sobrepeso, obesidade abdominal, diabetes mellitus, abandono do tratamento farmacológico e perfil sociodemográfico. Esses elementos contribuem para intensificar a fragilidade da pessoa idosa.(⁷)

A síndrome da fragilidade é o resultado das desregulações fisiológicas e funcionais de alguns sistemas, sendo relacionada com a idade ou decorrente de alguma morbidade apresentada pela pessoa.(¹) Além disso, pode ser física, psicológica ou ambas podem estar associadas, deixando a pessoa em um estado de extrema vulnerabilidade, extenuando-o no enfrentamento de estressores externos. Essa é uma condição que pode melhorar ou piorar no decorrer do tempo. A pessoa idosa pode apresentar queda, aumento da morbidade, incapacidade funcional, diminuição da força, resistência e função fisiológica, potencializando o risco de dependência do indivíduo.(²)

As evidências de relações entre a fragilidade e a hipertensão arterial são escassas e relacionadas a estudos com diferentes critérios para caracterização da fragilidade, comprometendo as evidências de associação. Estima-se que 46,2% da população possua alguma comorbidade e a síndrome da fragilidade concomitante. Assim, por ser um tema pouco explorado, são necessários estudos para entender as relações entre ambas as doenças.(⁸)

Dessa maneira, considerando que a hipertensão arterial é a DCNT mais prevalente em pessoas ido-sas(¹) e que pode elevar os riscos desse grupo populacional a desenvolverem a síndrome da fragilidade, este estudo apresentou como objetivo determinar os fatores relacionados à síndrome da fragilidade na pessoa idosa com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica.

Métodos

Trata-se de estudo de abordagem quantitativa, de corte transversal e analítico. O estudo foi desenvolvido em uma Unidade Básica Distrital de Saúde no município de Ribeirão Preto (SP).

A população foi constituída por pessoas ≥ 60 anos atendidas na referida unidade de saúde, mais especificamente na especialidade de geriatria. O cálculo do tamanho amostral considerou um coeficiente de determinação 10,02 R em um modelo de regressão linear múltipla com os preditores, tendo como nível de significância ou erro do tipo I α = 0,1 e erro do tipo II β = 1,0, resultando em um poder estatístico apriorístico de 90%. Utilizando-se o aplicativo Power Analysis and Sample Size (PASS), versão 13, e introduzindo-se os valores descritos, foi obtido tamanho de amostra mínimo de n= 206. Considerando uma perda de amostragem de 20% (recusas em participar), o número final de tentativas previsto inicialmente foi de n = 258.

Os critérios de inclusão adotados foram: idade igual ou superior a 60 anos; homens e mulheres com diagnóstico clínico de hipertensão arterial sistêmica e sem comprometimento cognitivo. Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Assim, a amostra final foi composta de 162 idosos com o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica.

As variáveis independentes sociodemográficas e clínicas foram sexo, idade, estado civil, escolaridade, morar sozinho, renda familiar, multimorbidades, estado cognitivo, uso e tempo de medicamentos anti-hipertensivo, tempo de diagnóstico de hipertensão arterial e controle da pressão arterial, considerando a três medidas realizadas no momento da coleta de dados. As variáveis independentes foram coletadas por meio de um instrumento do Núcleo de Pesquisa em Geriatria e Gerontologia da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Para a medida da pressão arterial, foram seguidos os passos da VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.(⁹)

Para avaliar a cognição, foi utilizado o Miniexame do Estado Mental (MEEM),(¹⁰) validado para a língua portuguesa em 1994,(¹¹) cujo escore varia de zero até 30 pontos. Porém, houve alteração nos pontos de corte sugeridos pelos autores, sendo estabelecidas como indicativas de rastreio positivo pontuações menores que 20 para analfabetos; 24 para aqueles com idade entre 1 a 4 anos; 26,5 pontos para aqueles com 5 a 8 anos de escolaridade; 28 pontos para aqueles entre 9 e 11 anos; e 29 pontos para aqueles com escolaridade superior a 11 anos.(¹²)

A variável dependente do estudo foi a síndrome da fragilidade. Para sua mensuração, foi utilizada a Escala de Fragilidade de Edmonton(¹³) validada para a língua portuguesa.(¹⁴) A escala tem pontuação de zero a 17 pontos, sendo que a maior pontuação representa nível mais elevado de fragilidade. Segundo o ponto de corte, pode-se categorizar o idoso em não frágil (zero a 4); aparentemente vulnerável (5 a 6); fragilidade leve (7 a 8); fragilidade moderada (9 a 10); fragilidade grave (11 ou mais).(¹⁴)

A equipe de coleta de dados foi composta da pesquisadora e de alunos de graduação e de pós-graduação que participaram de treinamento e supervisão constante para garantir a validade das respostas dos participantes do estudo. Foi realizada uma avaliação-piloto para considerar dúvidas e sugestões no decorrer das avaliações. As pessoas idosas foram convidadas aleatoriamente para participarem antes das consultas médicas na unidade de saúde, e as avaliações ocorreram após as consultas, pela equipe de coleta de dados. Os participantes foram encaminhados para uma sala silenciosa e aguardaram sentados por 5 minutos antes da verificação da pressão arterial com o aparelho oscilométrico OMRON, modelo HEM-7122. O período das avaliações ocorreu entre novembro de 2019 e março de 2020.

A análise dos dados se deu utilizando o programa Microsoft Excel para a tabulação das informações com dupla digitação e, a seguir, uma análise de consistência para a comparação das digitações. Posteriormente, os dados foram exportados ao programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0. Foram realizadas análises descritivas com medidas de tendência central, dispersão e proporções, enquanto, na analítica, foram realizados o teste de correlação de Pearson, o teste t de Student e a regressão linear múltipla. Considerou-se a significância de alfa de 0,05.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, conforme resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, com parecer 3.582.859 (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 14098819.0.0000.5393).

Resultados

Em relação às características sociodemográficas dos participantes com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, a maioria apresentou faixa etária entre 60 e 79 anos (82,1%), sexo feminino (73,5%), sem companheiro (52,5%), não morava sozinho (77,2%) e renda de dois salários mínimos (44,4%) (Tabela 1). A média da idade foi 72,9 anos (DP=7,54), com amplitude mínima de 60 e máxima de 103 anos. Em relação à escolaridade, a média foi 5,14 anos de estudo (DP=4,06) e amplitude entre zero e 19 anos de estudo.

Os dados clínicos qualitativos dos participantes evidenciaram que a maioria apresentou provável declínio cognitivo (59,3%), pressão arterial controlada (69,1%) e usava medicação anti-hipertensiva (96,9%). Sobre as variáveis clínicas quantitativas, a média do tempo de diagnóstico de HAS foi de 14,73 (DP=12,28) anos e a média do tempo de uso da medicação anti-hipertensiva foi de 14,36 (DP=12,10) anos. Ao analisar a fragilidade das pessoas idosas, a média foi de 5,43 (DP=2,70) pontos na Escala de Edmonton e de multimorbidades foi 5,18 (desvio-padrão de 3,50) (Tabela 2).

Na estratificação das multimorbidades, 98,76% dos participantes apresentaram doenças osteomusculares, 52,46% transtornos mentais, 41,35% doenças do sistema circulatório, 49,38% doenças metabólicas, 33,3% doenças oculares e 27,16% doenças urológicas. Na análise bivariada (correlação de Pearson) entre idade, multimorbidades, escolaridade e tempo de diagnóstico da HAS em anos com a fragilidade, verificou-se que, à medida que aumentam as multimorbidades, ocorre o mesmo com a fragilidade, com correlação moderada e positiva. Em relação à escolaridade, a correlação foi moderada e negativa, ou seja, à medida que a escolaridade diminuiu, a fragilidade aumentou. A idade mais elevada apresentou correlação limítrofe com maior fragilidade. O sexo feminino apresentou média de fragilidade maior em relação aos homens. As variáveis estado civil, pressão arterial e estado cognitivo não apresentaram relação significativa. A análise da regressão linear indicou que os preditores de fragilidade foram escolaridade e multimorbidades. Em relação à escolaridade, conforme diminuíram os anos de estudo, a fragilidade aumentou e quanto maiores as multimorbidades, mais altos os escores de fragilidade (Tabela 3).

Discussão

O objetivo do estudo foi determinar os fatores relacionados à síndrome da fragilidade na pessoa idosa com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica atendida em uma unidade de saúde. Destacam-se a escolaridade e as multimorbidades, com efeito, também identificado do sexo e limítrofe para idade.

Os resultados obtidos nesta pesquisa fortalecem evidências científicas anteriores, que apontam aumento no risco associado à fragilidade com o avanço da idade.(⁸,¹⁵,¹⁶) A análise demográfica dos dados revelou média de idade de 72,9 anos, com predominância de idosos mais jovens (60 a 79 anos) e de mulheres. Em consonância com esses resultados, estudo conduzido em Gana(¹⁷) destacou que algumas variáveis apresentaram relação com aumento de chances no desenvolvimento da fragilidade: idade superior a 70 anos, presença de complicações relacionadas à hipertensão arterial e adesão baixa e média ao tratamento. Outro estudo também identificou correlação positiva entre a fragilidade e a idade, tanto no grupo com controle normal da pressão arterial, quanto com indivíduos com diagnóstico de HAS.(¹⁸)

Na análise da fragilidade, verificou-se que as mulheres apresentaram escore de aparentemente mais vulneráveis em comparação com os homens, alinhando-se com as constatações prévias em outro estudo, que indica maior prevalência de vulnerabilidade para fragilidade entre mulheres hipertensas. (¹⁸) Reforçando essa tendência, a análise revelou que o sexo feminino é identificado como um preditor significativo para a fragilidade, conforme registrado em estudos anteriores,(⁸,¹⁵) inclusive no contexto brasileiro.(¹⁶) Esses resultados corroboram a associação entre sexo e fragilidade, destacando a relevância do entendimento das disparidades entre homens e mulheres.

As multimorbidades impactam diretamente no escore de fragilidade, pois estão associadas a um risco elevado no desenvolvimento progressivo da doença, bem como, também, quanto maior o aumento da fragilidade, maior o risco do indivíduo desenvolver novas morbidades, o que sugere uma associação bidirecional entre essas duas condições.(¹⁹) Entre as multimorbidades, houve prevalência de doenças osteomusculares, que estão ligadas com o envelhecimento do indivíduo e são associadas com limitações funcionais significativas, impactando na perda de independência da pessoa idosa.(¹⁹,²⁰) Observa-se que ocorre aumento das multimorbidades e da fragilidade concomitante com outro estudo realizado, utilizando essas variáveis.(¹⁵) A fragilidade está intimamente relacionada ao envelhecimento e às multimorbidades,(²¹) apresentando correlação com desfechos clínicos des-favoráveis.(¹⁸) Esses dados ressaltam a necessidade do acompanhamento de equipes multidisciplinares no manejo de doenças, reabilitação, nutrição e apoio psicossocial no suporte às pessoas idosas frágeis ou pré-frágeis com diagnóstico de HAS.

Quando analisada a escolaridade dos idosos, observou-se que, à medida que ela diminuía, houve aumento da fragilidade. Outras pesquisas também corroboram esse achado, destacando que idosos com menor nível educacional apresentam taxas de prevalência de fragilidade mais elevadas.(¹⁶,¹⁸,²¹) Adicionalmente, a alta escolaridade é um preditor para uma adequada adesão ao tratamento e, consequentemente, o melhor controle da hipertensão arterial e a diminuição de mortes e agravos.(³)

No que tange à avaliação cognitiva neste estudo, a maioria das pessoas idosas com diagnóstico de HAS apresentou potencial declínio cognitivo, uma vez que o rastreio foi positivo; entretanto, não houve correlação com maior fragilidade. Estudo anterior sugere que a hipertensão arterial está associada a uma função cognitiva comprometida,(²²) sendo reconhecido que a hipertensão arterial representa importante fator de risco para doenças cardiovasculares e para redução da função cognitiva.(²³,²⁴) Embora os mecanismos subjacentes à relação entre variabilidade da pressão arterial e as funções cognitivas não estejam claras, sabe-se que os distúrbios cerebrovasculares decorrentes da variabilidade da pressão arterial causam reduções nas funções cognitivas.(²²)

As estratégias de manejo da hipertensão arterial em idosos devem considerar o grau de fragilidade, as multimorbidades e os fatores associados mencionados. Isso se deve ao fato de que o tratamento anti-hipertensivo em idosos frágeis apresenta riscos potenciais, como aumento de hipotensão, síncope, desequilíbrio eletrolítico e lesão renal aguda.(²⁵) Na análise das multimorbidades, além da hipertensão arterial, a média foi de 5,18 morbidades/idoso, com mínimo de uma e máximo de 17. Estudo que avaliou multimorbidades identificou que o número de comorbidades aumenta a fragilidade, elevando a procura por serviços de saúde e complicações como incapacidade e morte.(²⁶) Dessa forma, é fundamental a adoção de uma abordagem individualizada, para estabelecer um atendimento conforme as necessidades do idoso.(¹⁸,²⁵)

Vale destacar que o manejo do controle da hipertensão arterial não é uma tarefa fácil para idosos com baixa escolaridade e que vivem com um salário considerado baixo para se manterem saudáveis. As multimorbidades associadas ao processo de envelhecimento e com condições prejudiciais de compreensão e de manutenção da vida prejudicam a saúde, predispondo ao desenvolvimento da fragilidade e, consequentemente, ao declínio da capacidade funcional. Dessa forma, faz-se necessário ressaltar a importância de estudos longitudinais com a população idosa que visem identificar a relação da fragilidade e doenças crônicas, como a hipertensão arterial. Essa doença vem sendo estudada mais globalmente, o que dificulta relacionar com precisão alguns fatores relacionados, além de não ser possível estimar com precisão o impacto da hipertensão arterial sistêmica na síndrome da fragilidade. Esse é um caminho a ser perseguido pelos pesquisadores e gestores públicos.

Destaca-se como limitação da pesquisa o tipo de estudo, que foi de delineamento transversal, o qual permitiu a observação do comportamento de variáveis em um único momento do tempo, como, por exemplo, a variável controle da pressão arterial, que não permitiu observar sua variação ao longo do tempo e a possível relação com o aumento ou diminuição da fragilidade. Contudo, ratifica-se a importância na identificação de fatores relacionados à fragilidade, destacando a necessidade de acompanhamentos longitudinais para explorar com mais profundidade essas relações e, consequentemente, colaborar para a saúde dessa população.

Conclusão

Os fatores associados que incidem diretamente na fragilidade acarretam ao longo do tempo aumento da fragilidade da pessoa idosa. Tal condição pode ocasionar piora em seu estado de saúde e no desenvolvimento de novas comorbidades, bem como o próprio aumento da fragilidade pode provocar o surgimento de novas doenças. São necessários estudos mais apronfundados na temática com o intuito de orientar o desenvolvimento de políticas públicas, que vão proporcionar cuidados específicos às necessidades desse grupo populacional.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) - número 314228/2021-7. Este estudo foi financiado em parte pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código Financeiro 001".

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